Ictus: Patoloxía vascular do sistema nervioso central

Ocorre cando problemas na irrigación sanguínea do cérebro causan a morte das células, que fai que partes do cérebro deixen de funcionar debidamente, producindo un déficit neurolóxico focal, de presentación brusca, debido a unha alteración vascular. Existen dous tipos principais de ictus: obstrutivo ou isquémico, causado pola interrupción da irrigación sanguínea, e hemorráxico, causado por unha hemorraxia ou ruptura dun vaso sanguíneo. O 80% dos ictus son isquémicos, mentres que o 20% restante son hemorráxicos.^{[Cómpre referencia]}

Ictus
Clasificación e recursos externos
RMN de cranio mostrando hemorraxia intracerebral profunda (cerebelo): zona escura, 30 horas logo do inicio da enfermidade actual.
ICD-10	I61-I64
ICD-9	434.91
OMIM	601367
DiseasesDB	2247
MedlinePlus	000726
eMedicine	neuro/9 emerg/558 emerg/557 pmr/187
Advertencia: A Wikipedia non dá consellos médicos. Se cre que pode requirir tratamento, por favor, consúltello ao médico.

Entre os sinais e síntomas dun ictus están a incapacidade de mover ou de sentir un dos lados do corpo, dificultades en comprender ou en falar, vertixe ou perda dun dos lados da visión. Na maior parte dos casos, os sinais e síntomas maniféstanse inmediatamente despois do ictus. Cando a duración dos síntomas é inferior a unha ou dúas horas, o episodio denomínase accidente isquémico transitorio (AIT), ou mini-derramo. Unha hemorraxia subaracnoidea pode tamén estar asociada a dores de cabeza intensas. Os síntomas dun ictus poden ser permanentes. Entre as complicións a longo prazo están a pneumonía ou incontinencia urinaria. Moitos ictus non producen ningún tipo de sintomatoloxía, e fanse patentes nas probas de imaxe a posteriori, como pode ser un TAC ou unha radiografía; este tipo de ictus adoitan producirse máis naqueles cuxa causa é un émbolo cardíaco, a arteriosclerose, ou doenzas como a amiloidose ou a síndrome de Sneddon.^{[Cómpre referencia]}

O principal factor de risco dun ictus é a hipertensión arterial. Entre outros factores de risco están o fumar, a obesidade, ter o colesterol elevado, padecer diabetes, ter tido anteriormente un accidente isquémico transitorio e a fibrilación auricular. Un ictus isquémico é xeralmente causado polo bloqueo dun vaso sanguíneo, aínda que existan outras causas menos comúns. Un ictus hemorráxico é causado por un derramo, por unha hemorraxia ben no cerebro ou no espazo entre as meninxes. Estas hemorraxias poden ocorrer debido á ruptura dun aneurisma cerebral. O diagnóstico faise mediante o exame médico da persoa, apoiado pola imaxe médica, coma un TAC ou unha resonancia magnética. Poden seren realizados outros exames, coma análise de sangue ou electrocardiograma, para determinar factores de risco e descartar outras posibles causas. A hipoglicemia pode provocar síntomas semellantes a un ictus.

A prevención consiste en diminuír os factores de risco, así como na posibilidade de ser administrada aspirina ou estatinas. En persoas con estenose da carótide pode ser considerada unha endarteriectomía para alargar as arterias do cerebro. En persoas con fibrilación auricular pode ser administrada varfarina. Un inctus ou un AIT necesitan xeralmente de asistencia médica urxente. Cando un ictus isquémico é detectado nas primeiras tres horas e media ou catro horas, é posible tratalo cun antitrombótico que disolve os coágulos sanguíneos e con aspirina. Nalgúns ictus hemorráxicos pode ser considerada neurocirurxía. Algunhas das funcións perdidas durante o ictus poden ser recuperadas con tratamentos de rehabilitación e recuperación. Porén, en moitas rexións do mundo estes tratamentos non están dispoñibles.

O ictus cerebral é, até o de agora, o proceso médico que máis estadías no hospital, invalidez e mortalidade causa. En 2013 cerca de 6,9 millóns de persoas sofreran un ictus isquémico e 3,4 millóns un ictus hemorráxico. En 2010, encontrábanse vivas cerca de 33 millóns de persoas que no pasado tiveran un ictus. Entre 1990 e 2010 o número de ictus ocorridos en cada ano diminuíu cerca do 10% nos países desenvolvidos e aumentou cerca do 10% nos países en vías de desenvolvemento. En 2013, os ictus foran a segunda principal causa de morte, despois da doenza arterial coronaria, tendo sido responsables de 6,4 millóns de mortes en todo o mundo, o que corresponde ao 12% do total de mortes. Cerca de 3,3 millóns de mortes foran causadas por ictus isquémicos e 3,2 millóns por ictus hemorráxicos. Cerca da metade das persoas que sofren un ictus viven menos dun ano. Dous terzos dos ictus ocorren en persoas con máis de 65 anos de idade.

 

O cadro clínico é variado e depende da área encefálica afectada.O cadro clínico é variado e depende da área encefálica afectada. Os ictus pódense clasificar en dúas categorías principais: isquémicos e hemorráxicos. Os ictus isquémicos son os causados pola interrupción da subministración do sangue, mentres que os ictus hemorráxicos son os que resultan da ruptura dun vaso sanguíneo ou unha estrutura vascular anormal. Ao redor do 87% dos ictus son causados pola isquemia, e o resto por hemorraxia. Algunhas hemorraxias desenvólvense dentro das zonas de isquemia ("transformación hemorráxica"). Non se sabe como moitas hemorraxias en realidade empezan como un accidente cerebrovascular isquémico. O cadro clínico é variado e depende da área encefálica afectada.

Ictus isquémico

 

Un accidente cerebrovascular isquémico ou accidente cerebrovascular oclusivo, tamén chamado infarto cerebral, preséntase cando a estrutura perde a irrigación sanguínea debido á interrupción súbita e inmediata do fluxo sanguíneo, o que xera a aparición dunha zona infartada e é nese momento no cal ocorre o verdadeiro "infarto cerebral" e débese só á oclusión dalgunha das arterias que irrigan a masa encefálica, xa sexa por acumulación de fibrina ou de calcio ou por algunha anormalidade nos eritrocitos, pero xeralmente é por arteriosclerose ou ben por unha embolia (embolia cerebral) que procede doutra localización, fundamentalmente o corazón ou outras arterias (como a bifurcación das carótides ou do arco aórtico). A isquemia das células cerebrais pode producirse polos seguintes mecanismos e procesos:

1. De orixe vascular ou hemodinámico: Estenose das arterias (vasoconstrición) reactiva a multitude de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia débese a unha diminución do gasto cardiaco ou da tensión arterial grave e mantida, producindo unha estenose e o seu consecuente baixo fluxo cerebral.
2. De orixe intravascular:
   1. Trombótico ou aterotrómbico: Fórmase un coágulo nunha das arterias que irrigan o cerebro (trombo), provocando a isquemia. Este fenómeno vese favorecido pola presenza de placas de aterosclerose nas arterias cerebrais.
   2. Embólico: Consecuencia dun coágulo formado nunha vea doutra parte do corpo (embolia) e que, tras desprenderse total ou parcialmente, viaxa cara ao cerebro a través do torrente sanguíneo, ou ben outro material chegado ao torrente circulatorio por diferentes motivos: normalmente coágulo formado no corazón e tamén fracturas (embolismo graxo), tumores (embolismo metastásico), fármacos ou ata unha burbulla de aire. Ao chegar ás pequenas arterias cerebrais o émbolo queda encallado cando o seu tamaño supera o calibre das mesmas, dando lugar ao fenómeno isquémico.
3. De orixe extravascular:
   1. Estenose por fenómenos compresivos sobre a parede vascular: Abscesos, quistes, tumores etc...

Ictus hemorráxico

 

Os ictus hemorráxicos débense á rotura dun vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo ou a un aneurisma conxénito. Poden clasificarse en: intraparenquimatosos e hemorraxia subaracnoide.

A hemorraxia conduce ao ictus por dous mecanismos. Por unha banda, priva de rego ao área cerebral dependente desa arteria, pero por outra banda o sangue extravasada exerce compresión sobre as estruturas cerebrais, incluídos outros vasos sanguíneos, o que aumenta a área afectada. Ulteriormente, debido ás diferenzas de presión osmótica, o hematoma producido atrae líquido plasmático co que aumenta novamente o efecto compresivo local. É por este mecanismo polo que a valoración da gravidade e o prognóstico médico dunha hemorraxia cerebral demórase 24 a 48 horas ata a total definición da área afectada. As causas máis frecuentes de hemorraxia cerebral son a hipertensión arterial e os aneurismas cerebrais

Os síntomas dun ictus son moi variados en función da área cerebral afectada. Desde síntomas puramente sensoriais aos puramente motores, pasando polos síntomas sensitivomotores. Os máis frecuentemente diagnosticados son os seguintes:

• Perda de forza nun brazo ou unha perna, ou parálise na cara (hemiparesia/hemiplexía).
• Dificultade para expresarse, entender o que se lle di ou linguaxe inintelixible (disartria).
• Dificultade ao camiñar, perda de equilibrio ou de coordinación.
• Mareos, dor de cabeza brusco, intenso e infrecuente, case sempre acompañado doutros síntomas.
• Perda da visión nun ou ambos os ollos.
• Ademais das manifestacións físicas, ata un 50% das persoas que sobreviven ao seu ataque cerebral sofren depresión durante os primeiros anos. Malia isto, na maioría dos casos se omite o diagnóstico, o que repercute negativamente no paciente.

No entanto, numerosos cadros de ictus de baixa intensidade e duración pasan inadvertidos polo anódino da sintomatoloxía: parestesias, debilidade dun grupo muscular pouco específico (a súa actividade é suplida por outros grupos musculares), episodios amnésicos breves, pequena desorientación etc. Son estes síntomas menores os máis frecuentes, tendo unha grande importancia, porque poñen sobreaviso da patoloxía subxacente dunha forma precoz.

Primeiros auxilios

 

En realidade os primeiros auxilios que corresponden a un ictus, unha hemorraxia cerebral ou ataque cerebrovascular (ACV) deben ser levados a cabo o máis pronto posible por persoal médico cualificado mantendo mentres tanto ao afectado na maior calma e inmobilidade posible (sen esforzos nin violencias) ata a chegada do persoal médico (sen administrarlle ao afectado ningún fármaco non prescrito por autoridade médica).

As catro primeiras horas son cruciais para a atención de quen sofre un ictus e por ese motivo é necesaria a participación de médicos.

Para considerar a existencia dun ictus, por leve que este sexa -recordar que un ictus leve pode transformarse en grave- debe terse en conta o seguinte cadro sintomático, chamado en inglés FAST ('rápido' en inglés, xa que ante estes síntomas a atención médica debe ser urxente), que é a sigla de face arm speech test: test de cara (face), brazos (arms) e fala (speech).

• Face (cara): asimetría muscular involuntaria das faccións
• Arms (brazos): cando non pode mover voluntariamente un ou ambos brazos ou cando se sente unha especial parestesia nun ou en ambos os brazos ou un "formigueo"
• Speech (fala): custa falar, e a voz do afectado escóitase como a de alguén embriagado ou alcoholizado aínda que a persoa afectada non tomara ningunha bebida alcohólica.

Requírese dun programa de rehabilitación interdisciplinaria que provea unha asistencia integrada para as persoas que sobreviviron a un ataque cerebral. Que atenda tanto os aspectos motores como os relacionados co fala, os trastornos visuais, as actividades da vida diaria e as secuelas incapacitantes como a espasticidade, para que o sobrevivente do ictus poidan alcanzar un grado de independencia suficiente como para retomar, polo menos parcialmente, as súas actividades habituais. Este equipo interdisciplinario debe estar formado por fisioterapeutas, neuropsicólogos, fonoaudiólogos, logopedas, terapeutas ocupacionais, e os relacionados coa medicina, como o médico fisiatra, o psiquiatra e o neurólogo.

Outro grupo que se ve afectado logo dun ictus son os familiares e amigos da persoa quen requiren de orientación sobre o mellor xeito de acompañar á persoa que se está recuperando do seu ataque cerebral. Isto fundamentalmente é porque, ante a incerteza e angustia na que se atopan, poden actuar obstaculizando o proceso de rehabilitación.

Os ictus son unha das principais causas de incapacidade na idade adulta. Case a metade dos doentes que sobreviven a un ictus teñen algún tipo de discapacidade residual, ben sexa unha parálise, unha deterioración cognitiva ou outro tipo de incapacidade. Dentro dos factores de risco para padecer ictus, existen uns que son modificábeis, isto é, que poden corrixirse mudando hábitos de vida ou costumes; e outros que non son modificábeis, e polo tanto, non hai ningunha actitude médica para a súa prevención. O factor de risco máis decisivo á hora de padecer un ictus é a elevada tensión arterial.

Idade e sexo

A incidencia de ictus aumenta coa idade. É un factor independente e non modificábel. O número de episodios de ictus é do dobre por cada década dos 55 anos en diante. En canto ao sexo, os homes adoitan sufrir un terzo máis de ictus que as mulleres. Así, para todas as doenzas vasculares cerebrais agás a hemorraxia subaracnoide, ser home proporciona un risco máis alto que no caso das mulleres.

Xenética

Existen evidencias de que os accidentes vasculares cerebrais sofren unha certa asociación familiar, en parte polo compartimento de factores de risco nun mesmo seo familiar. Porén, esta asociación xenética é máis evidente aínda cando o ictus se da en pacientes novos. Neste tipo de doentes xoves, o alelo e4 da apoliproteína E (que inflúe tamén noutras doenzas coma o Alzhéimer), é un factor de risco para padecer ictus.

Raza

As diferenzas epidemiolóxicas entre as diferentes razas do planeta no ictus está intimamente relacionada coas diferenzas nos hábitos de vida, e polo tanto dos factores de risco. Así, nas sociedades occidentais, e polo tanto na raza caucásica, as enfermidades vasculares cerebrais adoitan estar máis asociadas a presenza de ateromatose nas arterias carotídeas. Na raza africana é característica a anemia falciforme, doenza que pode predispor a padecer ictus isquémicos.

Diabetes

Os doentes diabéticos homes duplican o risco de padecer ictus, mentres que no caso das mulleres este risco pode triplicarse. Dentro dos diferentes tipos de diabetes, os enfermos de diabetes tipo II ou non-insulinodependente teñen máis risco que os que padecen diabetes tipo I. Ademais, a diabetes favorece a formación de placas de ateroma, que de por si é un factor de risco de doenza vascular cerebral.

Hipertensión arterial

A hipertensión arterial é, con diferenza, o factor de risco máis decisivo á hora de padecer un ictus. Independentemente da idade ou do sexo, o risco de accidente vascular cerebral aumenta co aumento da presión arterial, tanto sistólica coma diastólica. Estímase que o é o dobre por cada 7,5 mmHg que aumenta a presión diastólica. En case 7 de cada 10 doentes que sufriron ictus estaba presente a hipertensión arterial.

Dislipemia

O aumento de colesterol e outras graxas facilita a formación de placas de ateroma, polo que favorece a isquemia tanto coronaria coma carotídea. Niveis baixos de colesterol LDL e altos de HDL constitúen unha redución do risco de ictus.

Alcol

A relación entre o consumo de alcol e os ictus segue un modelo en "J". Isto é, pacientes abstemios teñen un risco baixo de ictus, pacientes que beben alcol en baixas dosis e regularmente semella que reduce o risco, e grandes bebedores teñen un incremento do risco de padecer ictus. Isto débese a que o consumo de alcol en grandes cantidades é quen de provocar hipertensión arterial, alteracións da coagulación, arritmias cardíacas e diminución do fluxo sanguíneo cerebral.

Tabaquismo

O mecanismo polo que o tabaco constitúe un factor de risco é, igual que outros factores, a formación de placas de ateroma.

Anticonceptivos orais

Moitos anticonceptivos provocan unha alteración do fibrinóxeno e das proteínas C e S, causando un desequilibrio nos factores de coagulación. O aumento do risco é pequeno, agás nos casos nos que a muller sexa tamén hipertensa ou fumadora.

Outros

O fibrinóxeno, a homocisteína, as drogas, e certas doenzas cardíacas predispoñen tamén a padecer ictus. O sedentarismo, a obesidade, e a síndrome de apnea-hipoapnea obstrutiva do sono tamén constitúen un incremento do risco.

• Arteriosclerose: é a principal causa mundial de ictus. Ao obstruírse unha arteria parte do tecido nervioso queda sen sangue e sofre necrose.
• Émbolo cardíaco: en Galicia é a primeira causa de ictus, debido á existencia dunha poboación avellentada. Existe especial risco naqueles enfermos de fibrilación auricular.
• Ictus lacunar: está producido polas arterias furantes que derivan de pólas principais case en ángulo recto e que non se anastomosan con outras. A hipertensión arterial produce de forma crónica lesións vasculares con alto risco de ruptura.

 

• O fundamental é controlar os factores de risco asociados; fundamentalmente, son a hipertensión arterial, o colesterol malo elevado (incluíndo elevados triglicéridos) debido á inxesta de graxas saturadas animais e aceites hidroxenados e a diabetes.
• Evitar tabaco, drogas psicotrópicas ou estupefacentes e alcohol.
• Levar unha vida sa: evitar o sedentarismo e en cambio practicar exercicio físico, e consumir dieta saudable rica en verduras, froitas, proteínas, colesterol bo e graxas polinsaturadas (EPA, DPA, DHA), consumir pouco sal e evitando elevadas cantidades de carbohidratos (azucres e farinas) e graxas saturadas.
• Evitar a ansiedade e aínda máis o angor (a anxina de peito) xa que entre outros problemas vasculares aumenta a hipertensión arterial.
• Evitar a depresión xa que os estados anímicos depresivos tenden a espesar o sangue facéndoa máis tromboxénica.
• Seguir as recomendacións do médico de cabeceira, quen ten acceso á información pertinente relacionada coa saúde de cada individuo.
• Evitar o sobrepeso.
• Evitar deportes de contacto ou sobreesforzos.
• Evitar o distrés ou estrés negativo (especialmente se é crónico) o estrés negativo ou distrés fan trombolítica ao sangue (véxase embolia).
• Parece conveniente a inxesta de megadoses de vitamina C para evitar a formación de trombos e aneurismas.^{[Cómpre referencia]}

Outros artigos

• Ictus isquémico
• Ictus hemorráxico
• Síncope

Ligazóns externas

• Día Mundial do Ictus