Malapsorpcija

Oštećenje može biti od jednog ili više nutrijenata u zavisnosti od abnormalnosti. To može dovesti do pothranjenosti i raznih anemija.

Malapsorpcija
Whippleova bolest: Alcian plava sa očigledno povećanom eozinskom bojom resica sa mnogo makrofaga
Specijalnost	Gastroenterologija
Komplikacije	Malnutricija, anemija; steatoreja; dijareja
Uobičajeno pojavljivanje	Bilo koja dob
Uzroci	Celijakija, sindrom kratkog crijeva, nedostatak laktaze, egzokrina insuficijencija pankreasa, prekomerni rast bakterija u tankom crijevu, Whippleova bolest, genetičke bolesti, određeni lijekovi
Tretman	Zavisno od uzroka
Prognoza	Uz liječenje, normalan život

Obično ljudski gastrointestinalni trakt vari i apsorbuje prehrambene nutrijente sa izuzetnom efikasnošću. Tipska zapadnjačka dijeta koju odrasla osoba unese u jednom danu uključuje otprilike 100 g masti, 400 g ugljikohidrata, 100 g proteina, 2 L tekućine i potrebni natrij, kalij, hlorid, kalcij, vitamine i druge elemente. Pljuvačni, želučani, crijevni, jetreni i pankreasni sekret unose dodatnih 7–8 L tečnosti, koja sadrži proteine, lipide i elektrolite do crijevnog sadržaja. Ovo ogromno opterećenje reducira se u tankom i debelom crijevu na manje od 200 g stolice koja sadrži manje od 8 g masti, 1–2 g dušika i manje od 20 mmola Na⁺, K⁺, Cl^–, HCO₃^–, Ca²⁺ ili Mg²⁺.

Ako postoji oštećenje bilo kojeg od mnogih koraka uključenih u složeni proces probave i apsorpcije nutrijenata, može doći do crijevne "malapsorpcije". Ako abnormalnost uključuje samo jedan korak u procesu apsorpcije, kao kod primarnog nedostatka laktaze ili ako je proces bolesti ograničen na vrlo proksimalno tanko crijevo, tada može doći do selektivne malapsorpcije samo jedne hranjive tvari. Međutim, generalizirana "malapsorpcija" višestrukih nutrijenata u ishrani razvija se kada je proces bolesti opsežan, čime se poremeti nekoliko procesa varenja i apsorpcije, kao što se dešava kod celijakije sa ekstenzivnim zahvaćanjem tankog creva.

Gastrointestinalne manifestacije

Ovisno o prirodi procesa bolesti koji uzrokuje malapsorpciju i njenom opsegu, gastrointestinalni simptomi mogu varirati od teških do suptilnih ili čak mogu biti potpuno odsutni. Mogu biti prisutni proljev, gubitak težine, nadutost, abdominalna naduvenost, abdominalni grčevi i bol. Iako je dijareja česta tegoba, karakter i učestalost stolice mogu značajno varirati, od preko 10 vodenastih stolica dnevno do manje od jedne voluminozne stolice nalik na kit, što potonje uzrokuje da se neki pacijenti žale na zatvor. S druge strane, masa stolice je uvijek povećana kod pacijenata sa steatorejama i generaliziranom malapsorpcijom iznad normale sa 150 –200 g/dan. Ne samo da neapsorbovani nutrijenti doprinose masi stolice, već se povećava i lučenje mukozne tečnosti i elektrolita kod bolesti povezanih sa upalom sluzokože kao što je celijakija. Pored toga, neapsorbovane masne kiseline, koje mikrobiota debelog creva pretvara u hidroksi-masne kiseline, kao i neapsorbovane žučne kiseline ometaju apsorpciju i indukuju lučenje vode i elektrolita iz debelog creva koji se dodaje masi stolice. Gubitak težine je uobičajen među pacijentima sa značajnom intestinalnom malapsorpcijom, ali se mora procijeniti u kontekstu kalorijskog unosa. Neki pacijenti kompenziraju fecesno rasipanje neapsorbiranih nutrijenata, tako što značajno povećavaju svoj oralni unos. Stoga je od presudne važnosti sakupljanje pažljive historije ishrane kod pacijenata kod kojih se sumnja na malapsorpciju. Prekomjerni nadimanje i napuhivanje u trbuhu mogu odražavati prekomjernu proizvodnju plinova zbog fermentacije neapsorbiranih ugljikohidrata, posebno kod pacijenata s primarnim ili sekundarnim nedostatkom disaharidaze, kao što je intolerancija laktoze ili intolerancija saharoze. Malapsorpcija nutrijenata iz ishrane i prekomerno lučenje tečnosti upaljenog tankog creva također doprinose nadimanju stomaka i napuhivanju. Prevalencija, težina i karakter boli u trbuhu značajno variraju među različitim procesima bolesti povezanim s crijevnom malapsorpcijom. Naprimjer, bol je česta kod pacijenata s hroničnim pankreatitisom ili karcinomom gušterače i Crohnovom bolešću, ali ga nema kod mnogih pacijenata sa celijakijom ili malapsorpcijom nakon gastrektomije.

Vanintestinalne manifestacije

Značajan broj pacijenata sa intestinalnom malapsorpcijom u početku se pojavljuje sa simptomima ili laboratorijskim abnormalnostima koje upućuju na druge organske sisteme u odsustvu ili sjeni simptoma koji se odnose na gastrointestinalni trakt. Naprimjer, sve je više epidemioloških dokaza da sve više pacijenata sa celijakijom ima anemiju i osteopeniju u odsustvu značajnih klasičnih gastrointestinalnih simptoma. Mikrocitna, makrocitna ili dimorfna anemija može odražavati poremećenu apsorpciju gvožđa, folata ili vitamina B₁₂. Purpura, subkonjunktivalno krvarenje ili čak otvoreno krvarenje mogu odražavati hipoprotrombinemiju koja je sekundarna zbog malapsorpcije vitamina K. Osteopenija je česta, posebno u prisustvu steatoreja. Poremećena apsorpcija kalcija i vitamina D i helacija kalcija neapsorbiranim masnim kiselinama, što rezultira gubitkom kalcija u fecesu, može doprinijeti. Ako se manjak kalcija produži, može se razviti sekundarni hiperparatireoidizam. Produžena pothranjenost može izazvati amenoreju, neplodnost i impotenciju. Edem, pa čak i ascites mogu odražavati hipoproteinemiju povezanu s enteropatijom koja gubi proteine, uzrokovana limfnom opstrukcijom ili opsežnom upalom sluznica. Dermatitis i periferna neuropatija mogu biti uzrokovani malapsorpcijom određenih vitamina ili mikronutrijenata i esencijalnih masnih kiselina.

Ispoljavanje

 

Simptomi se mogu manifestirati na različite načine, a karakteristike mogu dati trag o osnovnom stanju. Simptomi mogu biti crijevni ili vancrijevni – prvi preovlađuju kod teške malapsorpcije.

• Dijareja, često steatoreja, je najčešća karakteristika. Vodenasta, dnevna i noćna, obimna, česta stolica klinički je znak očigledne malapsorpcije. To je zbog poremećene apsorpcije vode, ugljikohidrata i elektrolita ili iritacije od neapsorbovane masne kiseline. Ovo posljednje takođe dovodi do naduvenost, napuhanosti i nelagodnosti u stomaku. Grčeviti bol obično ukazuje na opstruktivni intestinalni segment, npr.kod Crohnove bolesti, posebno ako potraje nakon defekacije.
• Gubitak težine može biti značajan uprkos povećanom oralnom unosu hranljivih materija.
• Zaostajanje u rastu, neuspjeh u razvoju, odgođeni pubertet kod djece
• Oticanje ili edem zbog gubitka proteina
• Anemija, obično zbog vitamina B₁₂, folne kiseline i nedostatka gvožđa koji se manifestuje kao umor i slabost.
• Mišićni grč zbog smanjene apsorpcije vitamina D, kalcija. Također dovode do osteomalacija i osteoporoza
• Sklonost krvarenju zbog nedostataka vitamina K i drugih nedostataka faktora zgrušavanja.

Glavna svrha gastrointestinalnog trakta je da probavi i apsorbuje hranjive tvari (masti, ugljikohidrati, [[proteini] ], mikronutrijenti (vitamini i minerali u tragovima), voda i elektroliti. Probava uključuje i mehaničku i enzimsku razgradnju hrane. Mehanički procesi uključuju žvakanje, želučano bušenje i miješanje tamo-amo u tankom crijevu. Enzimska hidroliza je pokrenuta unutarlumenskim procesima koji zahtijevaju želučane, pankreasne i žučne sekrecije. Finalni produkti probave se apsorbiraju kroz ćelije crevnog epitela.

Malapsorpcija predstavlja patološko ometanje normalnog fiziološkog slijeda digestije (intralumenski proces), apsorpcije (mukozni proces) i transporta (postmukozni događaji) nutrijenata.

Crijevnu malapsorpciju mogu uzrokovati:

• Kongenitalna ili stečena redukcija upijajuće površine
• Defekti transporta iona.
• Defekti specifične hidrolize
• Poremećaj enterohepatske cirkulacije
• Oštećenje sluznice (enteropatija)
• Insuficijencija gušterače

Ne postoji jedinstven, specifičan test za malapsorpciju. Što se tiče većine medicinskih stanja, istraga je vođena simptomma i znakovima. Niz različitih stanja može izazvati malapsorpciju i potrebno je tražiti svako od njih posebno. Zagovaraju se mnogi testovi, a neki, kao što su testovi za funkciju pankreasa su složeni, razlikuju se između centara i nisu široko prihvaćeni. Međutim, postali su dostupni bolji testovi s većom lakoćom upotrebe, boljom osjetljivošću i specifičnošću za uzročna stanja. Testovi su takođe potrebni da bi se otkrili sistemski efekti nedostatka hranljivih materija koje se ne apsorbuju (kao što je anemija sa malapsorpcijom vitamina B12).

Klasifikacija

Neki radije klasificiraju malapsorpciju klinički u tri osnovne kategorije:

1. selektivna, kao što je malapsorpciji laktoze.
2. parcijalna, kao što je uočeno u poremećaju zvanom abetalipoproteinemija.
3. ukupna, kao u izuzetnim slučajevima celijakija.

Krvni testovi

• Rutinski test krvi može otkriti anemije, visok CRP ili nizak albumin, što pokazuje visoku korelaciju za prisustvo organske bolesti. U ovom okruženju, mikrocitna anemija obično implicira nedostatak gvožđa i makrocitoza može biti uzrokovana poremećenom apsorpcijom folne kiseline ili B12 ili oboje. Nizak holesterol ili trigliceridi mogu dati trag prema malapsorpciji masti. Nizak sadržaj kalcija i fosfata može dati trag prema osteomalaciji zbog niskog nivoa vitamina D.
• Mogu se provjeriti nivoi određenih vitamina poput vitamina D ili mikronutrijenata poput cinka. Vitamini rastvorljivi u mastima (A, D, E i K) utiču na malapsorpciju masti. Produženo protrombinsko vrijeme može biti uzrokovano nedostatkom vitamina K.
• Serološke studije. Sprovode se specifični testovi kako bi se utvrdio osnovni uzrok.

IgA Anti-transglutaminazna antitijela ili IgA Anti-endomizijska antitijela za celijakiju (gluten osjetljiva enteropatija).

Studije stolice

• Mikroskopija je posebno korisna kod dijareje, a može pokazati protozoe, kao što su Giardia, jajne ćelije, ciste i drugi infektivni agensi.
• Fecesna masnoća za dijagnozu steatoreje se danas retko radi.
• Nizak nivo fecesne pankreasne elastaze ukazuje na insuficijenciju pankreasa. Himotripsin i pankreolauril se takođe mogu procijeniti

Radiološke studije

• Barijsko obilježavanje je korisno u ocrtavanju anatomije tankog creva. Barijev klistir može se preduzeti da se vidi debelocrijevne ili ileumske lezije.
• CT abdomena je koristan za isključivanje strukturnih abnormalnosti, urađenih u protokolu pankreasa prilikom vizualizacije pankreasa.
• Holangiopankreatografija magnetnom rezonancom (MRCP) kao dopuna ili kao alternativa ERCP-a.

Interventne studije

 

• OGD za otkrivanje duodenumsk patologije i dobijanje D2 biopsija (za celijakiju, tropsku sprue, Whippleovu bolest, abetalipoproteinemiju itd.)
• Enteroskopija za enteropatiju i jejunumskih aspirata i kultura za prekomjerni rast bakterija
• Endoskopija kapsule može vizualizirati cijelo tanko crijevo i povremeno je korisna.
• Kolonoskopija je neophodna kod bolesti debelog crijeva i ileusa.
• ERCP će pokazati abnormalnosti pankreasa i žuči.

Ostale pretrage

• ⁷⁵SeHCAT test za dijagnozu malapsorpcija žučne kiseline kod bolesti ileuma ili primarne dijareje žučne kiseline.
• Test izdisaja vodika na glukozu za bakterijski rast
• Laktoza hidrogenski test disanja ta intoleranciju na laktozu
• Sonde za šećer ili ⁵¹Cr-EDTA za određivanje propustljivosti crijeva.

Zastarjeli testovi se klinički više ne koriste

• D-ksiloza test apsorpcije za bolesti sluzokože ili prekomjerni rast bakterija. Normalno kod insuficijencije pankreasa.
• test disanja putem žučne soli (¹⁴C-glikoholat) za određivanje malapsorpcije žučne soli.
• Schillingov test za utvrđivanje uzroka nedostatka B₁₂.

Tretman je uglavnom usmjeren na liječenje osnovnog uzroka:

• Zamjena nutrijenata, elektrolita i tekućine može biti potrebna. U slučaju teškog nedostatka, može biti potreban prijem u bolnicu radi nutritivne podrške i detaljnih savjeta dijetetičara. Upotreba enteralne ishrane putem nazo-želudačne ili drugih sondi za hranjenje može biti u stanju da obezbedi dovoljan dodatak ishrani. Postavljanje cijevi se također može obaviti perkutanom endoskopskom gastrostomijom ili hirurškom jejnostomijom. Kod pacijenata čija je crijevna apsorpciona površina ozbiljno ograničena zbog bolesti ili operacije, može biti potrebna dugotrajna totalna parenteralna ishrana.
• Pankreasni enzimi se dodaju oralno kod insuficijencije gušterače.
• Modifikacija ishrane je važna u nekim slučajevima:
  • Dijeta bez glutena u celijakiji.
  • Izbjegavanje laktoze kod intolerancije na laktozu.
• Terapija antibioticima za liječenje rasta bakterija tankog crijeva
• Holestiramin ili drugi sekvestranti žučne kiseline pomoći će u smanjenju dijareje kod malapsorpcije žučne kiseline.

• Malapsorpcija fruktoze
• Enteropatija sa gubitkom proteina