Артроза

Причината се смета прекумерен степен на оптоварување (на пример зголемена телесна тежина), вродени или трауматски причини како што се неусогласеност на зглобовите или коскена деформација поради болести на коските како што е остеопорозата. Артрозата може да се појави и како резултат на друга болест, на пример воспаление на зглобовите (артритис) (секундарна артроза) или да биде поврзана со прекумерна продукција на зглобна течност како резултат на прекумерно оптоварување на зглобот (секундарна воспалителна реакција) (активирана артроза).

За артрозата се употребуваат и други називи, особено во англоамериканската специјализирана литература, арторзата се означува како остеоартритис (OA), што не треба да се меша со ревматоиден артритис, хронична воспалителна автоимуна болест на зглобовите.

Во принцип, сите зглобови можат да бидат погодени од артротични промени. Артрозата често е локализирана во коленото. Остеоартритисот е една од најчестите причини за консултација во општата медицинска пракса. Артрозата е најчеста болест на зглобовите (артропатија) во светот.

Се прави основна разлика помеѓу примарна и секундарна артроза.

Во случај на примарна артроза, се работи за намален квалитет на 'рскавичното ткиво од нејасна причина. Секундарните артрози произлегуваат од механичко преоптоварување (на пример кај дисплазија на колкот), воспалителни промени (на пример кај артритис-воспаление на зглобот) или метаболички нарушувања (на пример кај хондрокалциноза или гихт).

Кај артрозата, првичното оштетување на 'рскавицата доведува во понатамошниот тек до промени во коската:

• Во првиот стадиум, доаѓа до грубост и разредување на слојот на 'рскавицата, се појавуваат тангентни пукнатини.
• Во втората фаза, хијалинската 'рскавица се заменува со гранулационо ткиво и фибро'рскавица со послаб квалитет. Се формираат таканаречени псевдоцисти од некротична 'рскавица и коскено ткиво.
• Во третиот стадиум, улцерации (разјадувања) веќе се појавуваат, сврзното ткиво и хондроцитите пролиферираат (се размножуваат).
• Во четвртиот стадиум, коскената плоча на зглобот се израмнува. Со цел и понатаму да се апсорбира притисокот врз зглобот, на краевите на коската се формираат шилести израстоци (остеофити)

 

 

Врз основа на причината која доведува до постепено оштетување на зглобовите, се разликуваат различни типови на артроза. Таканаречената Arthrosis alcaptonurica се заснова на зголемено таложење на хомогентинска киселина во зглобовите со претходно постоечка состојба на алкаптонурија (наследно нарушување во метаболизмот на аминокиселините фенилаланин и тирозин). Кај хемофилната артроза, доаѓа до редовни крварења во зглобот кај лица со хемофилија. Уричната артроза (Arthrosis urica) е предизвикана од механичкото влијание на уратните кристали (урична киселина) врз здравата 'рскавица кај лица со гихт.

Класичната причина за артроза е зглобната дисплазија (недоволно развиен зглоб). Користејќи го колкот како пример (види ги сликите погоре), станува јасно дека механички најоптоварената зона во физиолошката положба на колкот е значително поголема површина отколку кај диспластичен колк. Помала зона врз која влијаат силите на механичко оптеретување доживува поголемо пристиспчно оптоварување отколку поголема зона. Затоа, биомеханичкото оптоварување на зглобната 'рскавица е поголемо кај диспластичен колк отколку кај нормален колк. Овој закон генерално се смета за причина за честото појавување на артротични промени во зглобовите кои отстапуваат од анатомската идеална форма.

Ако последиците од една повреда се одговорни за предвремено абење и кинење на зглобот, тогаш се работи за посттрауматска артроза.

Како други причини за секундарна арторза се сметаат механички, воспалителни, метаболички, хемиски (пример кинолонски антибиотици), трофички (исхрана на зглобот), хормонални, невролошки и генетски фактори. Во повеќето случаи, развојот на артрозата се смета за идиопатско, т.е. без моментално препознатлива причина.

Причините за артроза поврзани со лекови може да бидат, на пример, антибиотици од класата на инхибитори на гираза (флуорокинолони како што се ципрофлоксацин, левофлоксацин). Кај слабо васкуларизираните ткива (хијалинска зглобна 'рскавица, тетивно ткиво), овие лекови доведуваат до комплексирање на магнезиумови јони, што резултира со неповратно оштетување на сврзното ткиво. Ова оштетување обично е поизразено кај децата и адолесцентите во фазата на раст. Тендопатиите (болести на тетивите) и артропатиите (болести на зглобовите) се познати несакани ефекти на оваа класа на лекови. Според информациите од независни фармаколози и ревматолози, овие антибиотици доведуваат до забрзано физиолошко разградување на хијалинската зглобна 'рскавица кај возрасните. Долготрајниот третман со антикоагулантниот лек фенпрокумон, исто така, може да олеснува развој на артроза поради намалување на густината на коските кога внатрешната структура на зглобот е подложена на стрес.

Покрај возраста, механичко преоптоварување, (микро) траума, дестабилизација на зглобовите предизвикани поради губење на стабилизирачките механизми на зглобот како и генетски фактори се познати фактори на ризик за артроза. Сепак, ниту потеклото ниту можните интервенции не се целосно разјаснети.

Кај зглобот погоден од артроза зголемено е нивото на азотен оксид. Истото може да се забележи и при механичка иритација на ткивото на рскавицата. Во развојот на артрозата веројатно се вклучени механички сили.

Ризикот од развој на артроза се зголемува со возраста. Околу две третини од луѓето над 65 години години се погодени од болеста, но не сите засегнати исто така страдаат од симптомите.

Артрозата може да се одвива и без симптоми. Типични се болки на почетокот на движењето како и болки при оптеретување. Сепак, обемот на болката не мора да соодвествува со степенот на артрозата. Други типични симптоми се насобирање на течност во зглобот (активирана артроза), зголемена деформација на зглобот и звуци од зглобовите поради зголемена нерамномерност на 'рскавичните површини при движење.

 

 

Пациентот се жали за болки во зглобовите, така што како следно треба да се разјасни при која прилика се јавува болката. Потоа следи клинички преглед на контурата на зглобот, функцијата, стабилноста на лигаментите и околните мускули. Потоа, во зависност од барањето, следи дијагностика со слики, како што се рентген, компјутерска томографија (КТ) или магнетна резонанца (МРТ).

Знаци на постоечка артроза се стеснување на зглобниот простор, склероза (реактивно згуснување/набивање на коските од двете страни на зглобниот простор), формирање на остеофити (шилести израстоци) на рабовите на зглобот и формирање на субхондрална циста во делот од коската што учествува во формирање на зглобот, предизвикана од фини пукнатини во 'рскавицата која ја обложува зглобната површина и пенетрација на синовијалната течност во коската непосредно под зглобната 'рскавица. Стеснувањето на зглобниот простор укажува на артритис или артроза, во зависност од тоа дали коската блиску до зглобот е разредена или задебелена. Доколку зголбниот простор е стеснат, а притоа зглобната површина на коската не е задебелена (склерозирана), тогаш тоа е знак за артритис. Во случај на задебелување на коската непосредно под зглобната рскавица, т.н. субхондрално склерозирање, тогаш тоа е знак за артроза.

Доколку наодот сугерира минимално инвазивна интервенција, може да биде неопходна артроскопија. Развојот на артроскопијата во последните години направи голем број зглобови достапни за овој тип на хируршка интервенција. Најчесто се изведуваат артроскопии на зглобот на коленото, меѓу другото, за да се разјасни предоперативно кој тип на ендопротеза е потребен во одредениот случај. Сепак, најчесто се изведуваат артроскопии за истовремено да се изврши и санирање на зглобот.

Со развојот на методите за евалуација на сликите од МРТ, артрозата може да се открие уште во рана фаза.

Во основа, терапијата на артрозата има две цели: ослободување од болка при нормален оптоварување на зглобот и спречување на механички ограничувања или промени во зглобот.

За овие цели се погодни следниве терапевтски пристапи:

• слобода од болка преку:
  • отсуство на стимулус за продукција на медијатори на болка или
  • поттиснување на перцепцијата на болка
  • или поттиснување на локалниот ефект на медијаторите за болка.
• спречување на прогресијата на промените во зглобот преку
  • елиминација на механички ризик фактори како што се зглобна дисплазија или други причини кои доведуваат до зголемен притисок врз зглобната 'рскавица,
  • регенерација на зглобната 'рскавица или
  • ендопротетичка замена на зглобната површина.

Концепт на „SYSADOA“ и „DMOAD“

SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo-arthritis) се супстанции без директен аналгетски ефект. Во принцип, тие не го менуваат текот на артрозата како болест.

DMOAD ( Disease Modifying Osteo-arthritis Drugs) се наменети да влијаат на текот на болеста. На пример, забавување на дегенерацијата на 'рскавицата и/или зголемување на регенерацијата на' рскавицата (ремоделирање).

Плацебо ефект

Како дел од мета-анализата, нетретираните контролни групи беа споредени со контролните групи третирани со плацебо ( медицински, немедицински и хируршки плацебо третмани) од постоечките трудови за терапии за артроза. Се покажа дека лажниот (плацебо) третман е статистички значајно супериорен во однос на опцијата без третман во однос на олеснување на болката, вкочанетоста и субјективната подвижност.

Оперативни процедури

Опциите за третман зависат од засегнатиот зглоб. Во случај на арторза на колкот, корективна остеотомија (хируршко местење на зглобот) на бутот и карлицата се операции со зачувување на зглобовите, додека ендопротезата е опција со замена на зглобот (артропластика).

Кај арторза на коленото (гонартроза), како метода со зачувување на зглобот се препорачува артроскопијата (евентуално и со артротомија) за промивање на зглобовите, елиминација на механички иритации, синовектомија, интервенција на меките ткива за подобрување на лизгањето на пателата и остеотомии блиску до зглобот за корекција на фронталната и/ или сагитална рамнина или поместување на туберозитетот на тибијата. За замена на зглобот на коленото може да се користи еднокомпартална протеза, неспоена бикомпартментална протеза или споена бикопартментална протеза со и без ретропателарна замена (евентуално со моделирање на пателата).

Трансплантација на 'рскавица

Автотрансплантација

Ова е процедура во која добро сочуваните делови на зглобната 'рскавица од маргиналните области на зглобот кои не се подложни на многу стрес (особено кај зглобот на коленото) се користат за да се заменат дефектите на 'рскавицата во главните зони на стрес. Оваа техника обично се изведува во конвенционалната артротомија.

Автологна имплантација на хондроцити

Автологна трансплантација на хондроцити е форма на третман кој има за цел да го поправи оштетувањето на зглобната 'рскавица за да ја забави прогресијата на оштетувањето на' рскавицата, да ја одложи операцијата за замена на зглобот и да ја ублажи постоечката болка. Оваа постапка се појави во 1994 година, и беше исто така доста ветувачка во однос на долгорочните резултати. Прво, околу 200 до 300 милиграми клетки на 'рскавицата (хондроцити) се отстрануваат артроскопски од неоптоварената област на зглобот на коленото (како што е делот на интеркондиларната јама), потоа овие клетки се одгледуваат ин витро околу четири до шест недели додека не се добијат доволно клетки за да може повторно да се пресадат во оштетената област од зглобната 'рскавица. Овие автологни клетки треба да се прилагодат на нивната нова средина со формирање на нова 'рскавица. За време на имплантацијата, клетките на 'рскавицата се внесуваат во оштетената област заедно со мембрана (периостиум на тибија или биомембрана) или матрица и се фиксираат со многу фини конци или фибрински лепак. Постапката се изведува во зависност од големината на дефектот на 'рскавицата. Постојат индикации за ефикасноста на овој метод во третманот на симптоматски дефекти на 'рскавицата зглобот на коленото.

Артроскопски техники

Во зависност од големината на дефектот, ова вклучува различни техники, како што се освежување на дегенеративно изменетите области на зглобната 'рскавица со помош на т.н. „Healing Response“, „Shaving“, микрофрактурирачка операција.

Терапија за почетна и напредна артроза

Во повеќето случаи, терапијата се започнува само кога артрозата е веќе значително болна и предизвикала значителна промена во зглобот. Целта на терапијата е потоа да се одржи доволна подвижност и еластичност на зглобот некое време, и покрај абењето и кинењето на зглобот.

Хирургија, ендопротеза (замена на зглобови)

 

• Хируршките терапии за артроза вклучуваат, меѓу другото, покрај хируршкото репозиционирање на зглобот (корективна остеотомија), абразијата и артродезата на зглобот, особено вештачката замена на зглобот (ендопротеза). Просечниот работен век на протезата на зглобот на колкот е околу 15 години години.
• Дефинитивно долгорочно решение е ендопротезата. Компликациите се ретки кај искусни хирурзи, но може да имаат драматични последици (инфекција, кршење на материјалот, рано олабавување). Олабавувањето на протезата по стоење повеќе од десет години не е компликација, туку природен процес кој сè уште не може да се спречи. Потребните операции за замена на протезата се многу посложени од примарните операции и затоа се поврзани со значително повеќе компликации. При секоја операција за ендопротеза се „троши“ коскена супстанција. Затоа, обично се прават обиди да се одложи првата имплантација на ендопротеза најрано до шестата деценија од животот.

Особено „последната протеза“ во поодмината возраст е често многу проблематична. Онаму каде што коскената супстанција веќе е изгубена поради остеопороза, може да има дури и фрактури по операцијата со компликации кои тешко можат да се контролираат.

 

Конзервативни форми на терапија

Не е лесно да се докаже ефикасноста на терапевтските мерки за артроза, бидејќи безболните фази се менуваат со болни фази во текот на болеста. Подвижноста на зглобовите исто така може да варира додека болеста напредува. Во пределот на зглобот на колкот или коленото, артрозата може да се документира, на пример, врз основа на растојанието на одење без болка и подвижноста на зглобовите.

Конзервативни форми на терапија препорачани од упатства или стручни комисии и/или класифицирани како добро потврдени

• Првиот дел од третманот е сеопфатно објаснување на пациентот за болеста, нејзиниот природен тек и како терапевтски може да се влијае на неа. Советите вклучуваат теми како што се однесување во секојдневниот живот, физичко оптеретување при работа и спорт или недостаток на вежбање, телесна тежина, тренинг (особено самостојни вежби) за елиминирање на мускулните дефицити.
• Лекови од различни групи на супстанции се користат системски и/или локално за да се намали болката и да се потисне воспалението. За таа цел се препорачани антиинфламаторни лекови (нестероидни антиинфламаторни лекови, гликокортикоиди (само локално), SYSADOA (симптоматски бавно дејствувачки делкови кај артроза) како хондроитин, гликозамин, диацереин, хијалуронска киселина и некои растителни екстракти, како што се како екстрактот од артишок) и се препорачува терапевтска локална анестезија.
• Од областа на физикална терапија и ортопедска технологија, физиотерапија (мобилизација, зајакнување на мускулите, вежби за истегнување и координативен тренинг), термичка терапија, хидротерапија и балнеотерапија, електротерапија, како и патерици, тампон потпетици, клинести перници, артродезен стол, опушташки ортези и завои.
• За аналгетиците (лекови против болки) кај артрозата, клинички докажана е ефективноста само за оние кои делуваат симптоматски, но не и каузално. Тука спаѓаат, меѓу другото, нестероидните антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) како што се диклофенак, ибупрофен или напроксен.

Други концепти за третман

• Во случај на иритација на зглобовите со болка и топлина, мерките со ладење доведуваат до краткорочно подобрување на симптомите.
• Исто така кстрактите од кората од врба (содржат салицилна киселина) се чинат погодни за симптоматски третман на пациенти со артроза.
• Резултатите од студии укажуваат на ефикасноста на акупунктурата за хронична болка во зглобот на коленото поврзана со артроза:
  • Резултатите од една голема студија на германските заменски фондови за здравствено осигурување беа претставени во Deutsches Ärzteblatt и сисаниетоThe Lancet , меѓу другите. Акупунктурата се покажа како ефикасна против болки во зглобот на коленото при артроза.
  • Во случај на артроза на зглобот на коленото (гонартроза), лажната акупунктура како и акупунктурата изведена од обучен персонал со најмалку 140 часа обука и две години искуство е поефикасна од конвенционалната стандардна терапија во согласност со упатствата за третман на хронична болка. Ова е резултат од студијата за гонартроза објавена во декември 2005 година (GERAC студија). Под дадените услови на студијата, таа не најде статистички значајна предност на верум акупунктурата (вистинската) во однос на лажната акупунктура. Бидејќи „било кој“ третман со акупунктура бил значително поуспешен од конвенционалната терапија без боцкање со игла, разумно е да се земат предвид следиве можности: или самото иритирање на кожата со игли предизвикува ефект на намалување на болката и/или дека конвенционалниот третман има ноцебо ефект во таква студија, бидејќи на контролната група (групата со конвенционален третман) ѝ беше одбиена оваа посебна форма на терапија (боцкање со игла).
• Хијалуронска киселина: абразијата на супстанцијата на 'рскавицата се намалува со „лубрикантот за зглобови“ наречен хијалуронска киселина, која природно (физиолошки) се произведува од страна на неоштетениот зглоб. За време на долгорочната индикација се смета дека процесот треба, барем делумно да се намали или дури и да се прекине. Препаратот мора да се инјектира интраартикуларно, со своевиден ризик од инфекција на зглобовите.
• Супстанциите гликозамин (особено во комбинација со МСМ) и хондроитин може малку да ги подобрат симптомите на артроза или да ја одложат нивната понатамошна прогресија доколку диспозицијата е позитивна. Резултатите во текот на дванаесет недели (резултатите на ефективноста на прототипното 12-неделно, двојно слепо, рандомизирано плацебо контролирано испитување на гликозамин), од друга страна, покажаа дека гликозаминот очигледно не може да биде ефикасен кај остеоартритис на коленото за толку кратко време. Друг додаток кој изгледа ветувачки е S-аденозилметионин. Помалите студии тврдат дека е исто толку ефикасен како и нестероидните антиинфламаторни (антиинфламаторни) ублажувачи на болка (ибупрофен, диклофенак итн.) за ублажување на болката, иако потребни се околу четири недели за да се појават ефектите. Во голема плацебо-контролирана студија, 572 пациенти биле третирани со гликозамин или хондроитин или комбинација од двете. Целта на студијата беше да открие дали еден од третманите може да го забави прогресијата на болеста. По период на третман од 18 месеци, не можеше да се покаже никаква корист во споредба со плацебо во која било група на третмани.
• Екстрактите од печурката Agaricus blazei Murril во различни студии покажаа дека се способни да го намалат воспалението и да го модулираат имунолошкиот систем, така што севкупната подложност на организмот кон воспаление е намалена.
• Факторот за раст на фибробластите-18 (FGF-18) го стимулира формирањето на 'рскавицата кај моделните организми кога се инјектира во зглобот. Рекомбинантно произведен човечки FGF-18 моментално е во клинички испитувања за третман на остеоартритис.

Следниве типови на артроза се однесуваат конкретно на зафатениот зглоб:

 

 

• Бушарова (Bouchard) артроза – Артроза на средните зглобови на прстите
• Кубитална артроза - артроза на лакотниот зглоб
• Hallux rigidus – артроза на метатарзофалангеалниот зглоб на палецот
• Хеберденова артроза - артроза на крајните (дисталните) зглобови на прстите
• Коксартроза - артроза на зглобот на колкот
• Сакроилијачна артроза – артроза на сакроилијачниот зглоб
• Артроза на темпоромандибуларниот зглоб (англиски: TMJ osteoarthritis)
• Гонартроза - артроза на зглобот на коленото
• Омартроза - артроза на рамениот зглоб
• Радиокарпална артроза – артроза во пределот на дланката
• Ризартроза – артроза на зглобот на седлото на палецот
• Спондилартроза - артроза на вертебралните зглобови

Следниве поими за артроза го опишуваат статусот или потеклото на артрозата:

• неконгруентна артроза
• полиартроза, мултипна артроза – кога артрозата се јавува во многу зглобови во исто време
• посттрауматска артроза - неусогласеност на зглобот како резултат на повреда, што доведува до предвремено абење на зглобот
• преартроза – предфаза на артроза (коскена констелација предиспонирачка за артроза ) на пример поради неразвиеност (дисплазија, хипоплазија) на зглобот, на пример поради вродена дисплазија на феморалната глава.