ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (Sepsis)
ชื่ออื่น	Septicemia, blood poisoning
Blood culture bottles: orange cap for anaerobes, green cap for aerobes, and yellow cap for blood samples from children
การออกเสียง	/ˈsɛpsɪs/
สาขาวิชา	Infectious disease
อาการ	Fever, increased heart rate, low blood pressure, increased breathing rate, confusion
สาเหตุ	การต่อสนองทางภูมิคุ้มกันต่อต่อการติดเชื้อ
ปัจจัยเสี่ยง	อายุ, มะเร็ง, เบาหวาน, major trauma, burns
วิธีวินิจฉัย	Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), qSOFA
การรักษา	การให้สารน้ำทางเส้นเลือดดำ, ยาปฏิชีวนะ
พยากรณ์โรค	10 to 80% risk of death
ความชุก	0.2–3 per 1000 a year (developed world)

ภาวะเลือดเป็นพิษ ภาวะเลือดเป็นพิษเหตุติดเชื้อ หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด (อังกฤษ: Septicemia, Septicaemia) เป็นศัพท์ทางการแพทย์ที่มีความหมายใกล้เคียงกัน หมายความว่าการมีจุลชีพก่อโรคอยู่ในกระแสเลือด และก่อให้เกิดภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ศัพท์นี้ยังไม่ได้รับการนิยามชัดเจน และมีการใช้อย่างไม่แน่นอนในอดีตโดยแพทย์ เช่น การใช้คำนี้มีความหมายเหมือนกับภาวะเลือดมีแบคทีเรียซึ่งทำให้เกิดความสับสนมาก ความคิดเห็นส่วนใหญ่ในปัจจุบันให้คำนี้มีปัญหาและควรหลีกเลี่ยงการใช้

การรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงมักทำในหน่วยอภิบาล (ICU) โดยการให้สารน้ำเข้าหลอดเลือดดำและยาปฏิชีวนะ หากการให้สารน้ำทดแทนไม่เพียงพอจะรักษาความดันโลหิต อาจพิจารณาให้ยากระตุ้นหลอดเลือด อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจและการล้างไตเพื่อช่วยการทำงานของปอดและไตตามลำดับ อาจพิจารณาใส่หลอดสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง และหลอดสวนหลอดเลือดแดง และอาจต้องอาศัยการวัดตัวแปรทางโลหิตพลศาสตร์อื่น ๆ (เช่น ปริมาตรเลือดส่งออกจากหัวใจต่อนาที หรือความเข้มข้นออกซิเจนในหลอดเลือดดำผสม (mixed venous oxygen saturation)) เพื่อช่วยชี้นำการรักษา ผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อจำเป็นต้องได้รับการป้องกันภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก แผลเปื่อยเหตุภาวะเครียด และแผลกดทับ ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับประโยชน์จากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดด้วยอินซูลิน (เป้าหมายเพื่อลดภาวะเลือดมีน้ำตาลมากเหตุภาวะเครียด (stress hyperglycemia)) คอร์ติโคสเตอรอยด์ปริมาณต่ำๆ หรือ activated drotrecogin alfa (รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี)

กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (Systemic Inflammatory Response Syndrome หรือ SIRS) เป็นภาวะที่แสดงว่าร่างกายกำลังมีการตอบสนองต่อการอักเสบ โดยหากสงสัยหรือทราบว่าการติดเชื้อเป็นสาเหตุของ SIRS จะเรียกผู้ป่วยว่า ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (sepsis)

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง (severe sepsis) เกิดเมื่อภาวะพิษเหตุติดเชื้อทำให้อวัยวะทำงานผิดปกติ เช่น ภาวะหายใจล้มเหลว ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดหรือความผิดปกติทางโลหิตวิทยาอื่นๆ การสร้างปัสสาวะลดลง หรือระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง แต่หากอวัยวะทำงานล้มเหลวนั้นได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ หรือเลือดเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอ (ซึ่งทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรดแล็กติก เป็นต้น) จะเรียกภาวะนี้ว่าช็อกเหตุพิษติดเชื้อ (septic shock)

ภาวะพิษเหตุติดเชื้ออาจก่อให้เกิดกลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) และเสียชีวิตได้ การล้มเหลวของอวัยวะเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของไหลเวียนเลือดที่ไปเลี้ยงเฉพาะส่วนจากความดันโลหิตต่ำที่ถูกกระตุ้นโดยภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (ความดันโลหิตต่ำกว่า 90 มิลลิเมตรปรอท หรือลดลงจากฐานเดิมมากกว่า 40 มิลลิเมตรปรอท) และภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Disseminated intravascular coagulation) หรือจากสาเหตุอื่นๆ

ภาวะเลือดมีแบคทีเรีย (Bacteremia) หมายถึงภาวะที่มีแบคทีเรียที่มีชีวิตอยู่ในกระแสเลือด เช่นเดียวกับคำว่าภาวะเลือดมีไวรัส (viremia) และภาวะเลือดมีเชื้อรา (fungemia) ก็มีความหมายตามตัวคือภาวะที่มีไวรัสและเชื้อราอยู่ในกระแสเลือดตามลำดับ คำเหล่านี้ไม่ได้บอกถึงผลที่จะเกิดตามมาต่อร่างกาย ตัวอย่างเช่นในระหว่างการแปรงฟันอาจชักนำให้เกิดภาวะเลือดมีแบคทีเรียชั่วคราวได้ ซึ่งแทบจะไม่ก่อให้เกิดปัญหาในคนปกติ แต่สำหรับในประชากรกลุ่มเสี่ยงภาวะเลือดมีแบคทีเรียที่เกิดจากหัตถการทางทันตกรรมบางอย่างอาจทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียที่ลิ้นหัวใจได้ (หรือที่รู้จักกันว่าเยื่อบุหัวใจอักเสบ (endocarditis)) ในทางกลับกันกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายอาจเกิดได้ในผู้ป่วยโดยไม่มีการติดเชื้อมาก่อน เช่นในผู้ป่วยแผลไหม้ บาดเจ็บหลายแห่งหรือรุนแรง หรือในภาวะแรกของตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) และปอดอักเสบจากสารเคมี (chemical pneumonitis)

นอกเหนือจากอาการที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อแล้ว ลักษณะของภาวะพิษเหตุติดเชื้อคือมีการอักเสบแบบเฉียบพลันขึ้นทั่วร่างกาย และมักมีไข้และปริมาณเม็ดเลือดขาวสูง (เม็ดเลือดขาวมากเกิน; leukocytosis) หรืออาจมีเม็ดเลือดขาวต่ำและอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติและอาเจียนก็ได้ แนวคิดของภาวะพิษเหตุติดเชื้อในสมัยใหม่กล่าวว่าการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของร่างกายเป็นต้นเหตุของอาการส่วนใหญ่ในภาวะนี้ อันเป็นผลให้มีการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตพลศาสตร์และเกิดความเสียหายของอวัยวะ การตอบสนองของร่างกายนี้มีคำเรียกว่ากลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) โดยมีอาการของอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น (มากกว่า 90 ครั้งต่อนาที) อัตราการหายใจเร็วขึ้น (มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที หรือความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดมากกว่า 32) ปริมาณเม็ดเลือดขาวผิดปกติ (มากกว่า 12,000, น้อยกว่า 4,000 หรือมีเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (band form) มากกว่า 10%) และอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ คือต่ำกว่า 36 °C หรือสูงกว่า 38 °C ภาวะพิษเหตุติดเชื้อแตกต่างจาก SIRS ตรงที่ภาวะพิษเหตุติดเชื้อจะปรากฏเชื้อโรคที่ทราบหรือสงสัยว่าเป็นสาเหตุ ตัวอย่างเช่นผู้ป่วยที่มีภาวะ SIRS และมีผลเพาะเชื้อจากเลือดเป็นบวกบ่งบอกว่าผู้ป่วยเป็นภาวะพิษเหตุติดเชื้อ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อหลายรายก็ไม่สามารถระบุเชื้อก่อโรคต้นเหตุที่จำเพาะได้

การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทำให้เกิดการกระตุ้นโปรตีนในระยะเฉียบพลัน (acute-phase proteins) อย่างกว้างขวาง อาทิระบบคอมพลิเมนท์ (complement system) และวิถีการแข็งตัวของเลือด (coagulation pathways) ซึ่งทำให้เกิดความเสียหายต่อหลอดเลือดเช่นเดียวกับอวัยวะ นอกจากนี้ยังมีการกระตุ้นระบบประสาทร่วมต่อมไร้ท่อที่ทำหน้าที่ควบคุมการทำงานของร่างกาย ทำให้เกิดปัญหาต่างๆ ในร่างกายซึ่งแม้จำให้การรักษาอย่างทันทีและแข็งขันก็อาจทำให้เกิดกลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ (multiple organ dysfunction syndrome) และเสียชีวิตได้ในที่สุด

จากวิทยาลัยแพทย์โรคปอดแห่งอเมริกา (American College of Chest Physicians) และสมาคมเวชศาสตร์วิกฤตแห่งสหรัฐอเมริกา (Society of Critical Care Medicine) ภาวะพิษเหตุติดเชื้อแบ่งออกเป็นหลายระดับ

• กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (Systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยคือพบอาการหรืออาการแสดงที่ระบุตั้งแต่สองอย่างขึ้นไป ได้แก่
  • อุณหภูมิร่างกาย < 36 °C (97 °F) หรือ > 38 °C (100 °F) (ภาวะตัวเย็นเกิน (hypothermia) หรือไข้ (fever))
  • อัตราหัวใจเต้น > 90 ครั้งต่อนาที (หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia))
  • อัตราหายใจ มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที หรือจากการวัดแก๊สในเลือดพบ P_aCO₂ น้อยกว่า 32 มิลลิเมตรปรอท (4.3 กิโลปาสกาล) (อัตราหายใจเร็ว (tachypnea) หรือภาวะเลือดมีคาร์บอนไดออกไซด์น้อย (hypocapnia) เนื่องจากหายใจเร็วกว่าปกติ (hyperventilation))
  • ปริมาณเม็ดเลือดขาว < 4,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือ > 12,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร (< 4 × 10⁹ หรือ > 12 × 10⁹ เซลล์ต่อลิตร) หรือมีเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (รูปแบนด์ (band forms)) มากกว่าร้อยละ 10 (เม็ดเลือดขาวต่ำ (leukopenia), เม็ดเลือดขาวมากเกิน (leukocytosis) หรือภาวะเลือดมีเม็ดเลือดขาวรูปแบนด์ (bandemia))
• ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ คือภาวะ SIRS ที่ตอบสนองต่อกระบวนการติดเชื้อที่ยืนยันแล้ว การติดเชื้ออาจเป็นยังที่สงสัยหรือพิสูจน์แล้ว (จากการเพาะเชื้อ ย้อมดูพบเชื้อ หรือปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรส (PCR)) หรือจากอาการบ่งโรคที่จำเพาะต่อการติดเชื้อ หลักฐานจำเพาะที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อ ได้แก่ การพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากในสารน้ำในร่างกายที่ในภาวะปกติจะปราศจากเชื้อ (เช่น ปัสสาวะ หรือน้ำไขสันหลัง) หลักฐานของการแตกทะลุของอวัยวะภายใน (เช่นพบลมอิสระในท้องจากภาพเอกซเรย์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรืออาการแสดงของเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลัน) ความผิดปกติของเอกซเรย์ทรวงอกที่เข้ากับปอดบวม (มีความทึบแสงจำเพาะเป็นจุด) หรือมีจุดเลือดออก (petechiae), จ้ำเลือด (purpura) หรือจ้ำเลือดอย่างรุนแรง (purpura fulminans)
• ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง (Severe sepsis) หมายถึงภาวะพิษเหตุติดเชื้อร่วมกับอวัยวะทำงานผิดปกติ เลือดเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ หรือความดันโลหิตต่ำ
• ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ หรือ เซ็ปติก ช็อก (Septic shock) หมายถึงภาวะพิษเหตุติดเชื้อร่วมกับความดันโลหิตในหลอดเลือดแดงต่ำหรือเลือดเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้สารน้ำทดแทนอย่างแข็งขัน (โดยทั่วไปคือให้คริสตัลลอยด์ (crystalloid) มากถึง 6 ลิตร หรือ 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม) อาการแสดงของภาวะเลือดเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอ ได้แก่ อวัยวะสำคัญล้มเหลว (end-organ dysfunction) หรือมีแลคเตทในซีรัม (serum lactate) สูงกว่า 4 มิลลิโมล/เดซิลิตร อาการแสดงอื่น เช่น ปัสสาวะน้อยและระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง

ภาวะอวัยวะสำคัญล้มเหลว

ตัวอย่างของภาวะอวัยวะสำคัญล้มเหลวได้แก่

• ปอด
  • การบาดเจ็บของปอดเฉียบพลัน (acute lung injury; ALI) (PaO₂/FiO₂ < 300) หรือกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome; ARDS) (PaO₂/FiO₂ < 200)
• สมอง
  • โรคสมอง
    • อาการ ได้แก่ ไม่สงบ (agitation) สับสน (confusion) และโคม่า (coma)
    • สาเหตุ เช่น การขาดเลือดเฉพาะที่ การตกเลือด ลิ่มเลือดเล็กๆ อุดหลอดเลือด (microthrombi) ฝีขนาดเล็กๆ (microabscesses) โรคสมองเนื้อขาวหลายจุดมีเนื้อตาย (multifocal necrotizing leukoencephalopathy)
• ตับ
  • การขัดขวางหน้าที่การสังเคราะห์โปรตีน ซึ่งแสดงออกมาเฉียบพลันด้วยภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (coagulopathy) มากขึ้นเนื่องจากไม่สามารถสังเคราะห์ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factors)
  • การขัดขวางหน้าที่ทางเมแทบอลิก ซึ่งแสดงออกมาด้วยเมแทบอลิซึมของบิลิรูบินหยุดลง ส่งผลให้ระดับบิลิรูบินชนิด indirect ในซีรัมสูงขึ้น
• ไต
  • ปัสสาวะน้อย (oliguria) และไม่มีปัสสาวะ (anuria)
  • ความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์
  • สารน้ำมากเกิน (volume overload)
• หัวใจ
  • หัวใจล้มเหลวชนิดซิลโทลิกและไดแอสโทลิก ซึ่งอาจเกิดจากไซโตไคน์ (cytokines) ที่กดการทำงานของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ
  • การเสียหายระดับเซลล์ แสดงออกโดยมีโทรโปนินรั่วออกจากเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ (แม้ว่าธรรมชาติของภาวะจะไม่ได้มีการขาดเลือด)

นิยามจำเพาะของภาวะอวัยวะสำคัญล้มเหลวที่เกิดจาก SIRS ในเด็ก

• ระบบหัวใจหลอดเลือดทำงานผิดปกติ (หลังจากให้สารน้ำชนิดคริสตัลลอยด์อย่างน้อย 40 มิลลิกรัม/กิโลกรัม)
  • ความดันโลหิตต่ำ ความดันโลหิตน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 ในอายุนั้นๆ หรือความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวน้อยกว่า 2 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานใต้ระดับปกติในอายุนั้นๆ หรือ
  • จำเป็นต้องได้รับสารกระตุ้นการหดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vasopressor) หรือ
  • เข้ากับเกณฑ์สองข้อด้านล่าง
    • ภาวะเลือดเป็นกรดเมตะบอลิก (metabolic acidosis) ที่อธิบายไม่ได้ร่วมกับการขาดเบส (base deficit) > 5 mEq/L
    • ภาวะเลือดเป็นกรดแล็กติก (lactic acidosis) แลกเตทในซีรัมเป็น 2 เท่าของขอบบนของค่าปกติ (2 times the upper limit of normal)
    • ปัสสาวะน้อย (ปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr)
    • การเติมเต็มเลือดกลับเข้าเส้นเลือดฝอย (capillary refill) นาน มากกว่า 5 วินาที
    • ความแตกต่างระหว่างอุณหภูมิแกนและอุณหภูมิรอบนอกต่างกันมากกว่า 3 °C
• ระบบหายใจทำงานผิดปกติ (โดยไม่มีโรคหัวใจชนิดมีภาวะเขียว (cyanotic heart disease)) หรือโรคปอดเรื้อรังที่ทราบสาเหตุ
  • อัตราส่วนของความดันย่อยของออกซิเจนในหลอดเลือดแดงต่อสัดส่วนออกซิเจนในแก๊สที่หายใจเข้า (PaO₂/FiO₂) < 300 (นิยามของการบาดเจ็บของปอดเฉียบพลัน (acute lung injury)) หรือ
  • ความดันย่อยของคาร์บอนไดออกไซด์ในหลอดเลือดแดง (PaCO₂) > 65 ทอรร์ (20 มิลลิเมตรปรอท) เกิน PaCO₂ ฐานเดิม (หลักฐานบ่งถึงการหายใจล้มเหลวชนิดคาร์บอนไดออกไซด์เกิน) หรือ
  • ต้องการออกซิเจนเพิ่มมากกว่า FiO₂ 0.5 เพื่อรักษาให้ความอิ่มตัวออกซิเจน (oxygen saturation) ≥ 92%
• ระบบประสาททำงานผิดปกติ
  • คะแนนแบบประเมินความรู้สึกตัวของกลาสโกว (Glasgow Coma Score; GCS) ≤ 11 หรือ
  • ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงร่วมกับ GCS ลดลงตั้งแต่ 3 คะแนนขึ้นไปในผู้ป่วยพัฒนาการช้าหรือภาวะปัญญาอ่อน
• ระบบโลหิตวิทยาทำงานผิดปกติ
  • ปริมาณเกล็ดเลือด < 80,000/mm³ หรือลดลง 50% จากระดับสูงสุดในผู้ป่วยเกล็ดเลือดต่ำเรื้อรัง หรือ
  • ค่า International normalized ratio (INR) มากกว่า 2
  • ภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Disseminated Intravascular Coagulation; DIC)
• ไตทำงานผิดปกติ
  • ครีเอตินินในซีรัม (serum creatinine) ≥ 2 เท่าของขอบบนของค่าปกติในอายุนั้น หรือเพิ่มขึ้น 2 เท่าจากฐานครีเอตินินเดิมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
• ตับทำงานผิดปกติ (ใช้เฉพาะในทารกอายุมากกว่า 1 เดือน)
  • บิลิรูบินรวมในซีรัม (total serum bilirubin) ≥ 4 mg/dl หรือ
  • อะลานีน อะมิโนทรานสเฟอเรส (alanine aminotransferase; ALT) ≥ 2 เท่าของขอบบนของค่าปกติ

นิยามดังกล่าวอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ จากการขยายความรายชื่ออาการและอาการแสดงของภาวะพิษเหตุติดเชื้อใหม่เพื่อสะท้อนจากประสบการณ์ทางคลินิกข้างเตียงผู้ป่วย

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อในทารกแรกเกิด

ในการใช้ทางคลินิกทั่วไป ภาวะพิษเหตุติดเชื้อหมายถึงการมีการติดเชื้อแบคทีเรียร้ายแรง (serious bacterial infection; SBI) เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ปอดบวม กรวยไตอักเสบ หรือกระเพาะอาหารกับลำไส้เล็กอักเสบ ในภาวะไข้ เกณฑ์การวินิจฉัยที่ใช้การเปลี่ยนแปลงของโลหิตพลศาสตร์หรือการหายใจล้มเหลวนั้นอาจไม่มีประโยชน์ทางคลินิกเพราะอาการเหล่านี้มักไม่ปรากฏในทารกแรกเกิดจนกระทั่งทารกใกล้เสียชีวิตหรือไม่สามารถป้องกันได้แล้ว

ผู้ใหญ่และเด็ก

การรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้ออยู่ที่การใช้ยาปฏิชีวนะ การระบายของเหลวติดเชื้อออก การให้สารน้ำทดแทน และรักษาภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติให้เหมาะสม ซึ่งอาจรวมถึงการแยกสารผ่านเยื่อหรือการล้างไต (hemodialysis) กรณีผู้ป่วยไตวาย การใช้เครื่องช่วยหายใจในกรณีปอดทำงานผิดปกติ การให้ผลิตภัณฑ์จากเลือด และยากับสารน้ำกรณีระบบไหลเวียนโลหิตผิดปกติ การรักษาภาวะโภชนาการให้เพียงพอเป็นสิ่งจำเป็นหากป่วยเป็นเวลานาน ซึ่งควรเลือกให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร (enteral feeding) แต่หากจำเป็นก็ให้การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition)

ปัญหาในการรักษาผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อให้เพียงพอ คือ การให้การรักษาที่ช้าเกินไปหลังจากวินิจฉัยภาวะนี้ได้ การศึกษาหลายแห่งแสดงว่าการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ล่าช้าไปทุกชั่วโมงเพิ่มอัตราเสียชีวิตร้อยละ 7 จึงมีการก่อตั้งความร่วมมือนานาชาติชื่อว่า "Surviving Sepsis Campaign" เพื่อให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะพิษเหตุติดเชื้อและเพื่อเพิ่มผลการรักษาผู้ป่วยภาวะนี้ กลุ่มความร่วมมือนี้ได้ตีพิมพ์การทบทวนงานวิจัยอิงหลักฐานของแนวทางการจัดการภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อตีพิมพ์คู่มือที่สมบูรณ์ในไม่กี่ปีข้างหน้า

Early goal directed therapy

Early Goal Directed Therapy (EGDT) เป็นแนวทางการปฏิบัติอย่างเป็นระบบเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นคืน ที่ได้รับการยืนยันแล้วในการรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อที่รุนแรงและช็อกเหตุพิษติดเชื้อ พัฒนาโดยนายแพทย์ E. Rivers จากโรงพยาบาลเฮนรี ฟอร์ดในสหรัฐอเมริกา ซึ่งแนวทางนี้ต้องเริ่มตั้งแต่ในหน่วยฉุกเฉิน ทฤษฎีกล่าวว่าควรใช้วิธีการจัดการแก้ไขความผิดปกติตามลำดับขั้นโดยให้มีการขนส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่ออย่างเหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยไปถึงเป้าหมายทางสรีรวิทยาคือปรับ preload afterload และการบีบตัวของหัวใจเหมาะสม จากการทบทวนวรรณกรรมระบบเชิงปริมาณ (meta-analysis) เร็วๆ นี้แสดงว่า EGDT มีผลลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2551 (ค.ศ. 2008) ยังคงมีข้อโต้แย้งต่อแนวทางดังกล่าวบ้าง และกำลังมีการทดลองอีกหลายแห่งเพื่อพยายามแก้ปัญหาดังกล่าว

ในการทำ EGDT เริ่มจากการให้สารน้ำจนกระทั่งความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure; CVP) ที่วัดจากหลอดสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter) ถึงเป้าหมายที่ 8-12 เซนติเมตรน้ำ (หรือ 10-15 เซนติเมตรน้ำในผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ) ซึ่งต้องมีการให้สารละลายคริสตัลลอยด์ความดันออสโมซิสเสมอเลือด (isotonic crystalloid solution) จำนวนหลายลิตรอย่างรวดเร็วเพื่อให้ถึงเป้าหมาย หากความดันหลอดเลือดแดงเฉลี่ย (mean arterial pressure) น้อยกว่า 65 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่า 90 มิลลิเมตรปรอทอาจต้องให้ยากระตุ้นหลอดเลือด (vasopressors) หรือยาขยายหลอดเลือด (vasodilators) เพื่อให้ได้เป้าหมาย เมื่อเป้าหมายดังกล่าวนี้ลุล่วงแล้ว ต่อมาให้พิจารณาความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำผสม (mixed venous oxygen saturation; SvO2) ซึ่งเป็นความอิ่มตัวของเลือดดำที่กลับเข้าสู่หัวใจที่วัดได้ในหลอดเลือดดำเวนา คาวา (vena cava) หาก SvO2 น้อยกว่า 70% ให้ให้เลือดจนกระทั่งฮีโมโกลบินถึง 10 g/dl หรือฮีมาโทคริตถึงร้อยละ 30 แล้วให้ยากระตุ้นการบีบของหัวใจ (inotropes) เพิ่มจน SvO2 เหมาะสม การใส่ท่อช่วยหายใจอาจพิจารณาทำเพื่อลดความต้องการออกซิเจนถ้า SvO2 ยังต่ำอยู่แม้ว่าโลหิตพลศาสตร์เหมาะสมแล้ว ต้องเฝ้าระวังปริมาณปัสสาวะโดยให้มีอย่างน้อย 0.5 ml/kg/h ซึ่งจากงานวิจัยต้นฉบับพบว่าอัตราเสียชีวิตลดลงจาก 46.5% ในกลุ่มควบคุมเป็น 30.5% ในกลุ่มทดลอง แนวทางปฏิบัติของ Surviving Sepsis Campaign ได้แนะนำ EGDT เป็นการช่วยให้ผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อฟื้นคืนแรกสุด โดยให้คุณภาพของหลักฐานที่ B (การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมครั้งเดียว)

สเตอรอยด์

ในระยะวิกฤต อาจเกิดภาวะต่อมหมวกไตส่วนนอกทำงานไม่เพียงพอ (adrenal insufficiency) และเนื้อเยื่อไม่ตอบสนองต่อคอร์ติโคสเตอรอยด์ ซึ่งภาวะนี้มีชื่อเรียกว่า critical illness–related corticosteroid insufficiency การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์อาจได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีช็อกเหตุพิษติดเชื้อ (septic shock) และกลุ่มอาการหายใจลำบากในผู้ใหญ่ (acute respiratory distress syndrome; ARDS) ร้ายแรงในระยะแรก ในขณะที่การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตอรอยด์ในผู้ป่วยที่มีตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) หรือปอดบวมรุนแรงนั้นยังไม่ให้ผลชัดเจน คำแนะนำเหล่านี้มีที่มาจากการศึกษาซึ่งแสดงประโยชน์จากการให้ไฮโดรคอร์ติโซน (hydrocortisone) ขนาดน้อยเพื่อรักษาผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อ และเมทิลเพรดนิโซโลน (methylprednisolone) ในผู้ป่วย ARDS อย่างไรก็ตามวิธีการระบุว่าผู้ป่วยมีภาวะคอร์ติโคสเตอรอยด์ทำงานไม่เพียงพอยังคงเป็นปัญหา ภาวะนี้ควรสงสัยในผู้ป่วยที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อการช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นคืนด้วยสารน้ำและสารกระตุ้นการหดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vasopressors) การทดสอบโดยกระตุ้นด้วย ACTH (ACTH stimulation testing หรือ Cort-stim test) นั้นไม่แนะนำให้ทำเพื่อยืนยันการวินิจฉัย วิธีการยุติการให้กลูโคคอร์ติคอยด์ (Glucocorticoid) นั้นยังมีความหลากหลาย ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าควรจะค่อยๆ ปรับลดขนาดยาลงทีละน้อยหรือสามารถหยุดให้ได้เลยทันที

โปรตีน ซี

การใช้รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี (drotrecogin alpha) เพื่อรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อ จากการทบทวนวรรณกรรมโดยองค์กรความร่วมมือคอเครนพบว่าไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต และไม่แนะนำให้ใช้เพื่อรักษา อย่างไรก็ตามก็มีงานทบทวนวรรณกรรมอื่นที่แสดงว่าการใช้รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี อาจมีประสิทธิผลในผู้ป่วยที่รุนแรงมาก

ทารกแรกเกิด

การวินิจฉัยภาวะพิษเหตุติดเชื้อในทารกแรกเกิดทางคลินิกนั้นยาก ซึ่งอาจไม่แสดงอาการจนกระทั่งโลหิตพลศาสตร์และการหายใจล้มเหลวจนแก้ไขไม่ได้ ดังนั้นแม้ว่าจะยังไม่สงสัยภาวะพิษเหตุติดเชื้อแต่ก็มักรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไปก่อนจนกว่าผลเพาะเชื้อจะยืนยันออกมาว่าไม่พบเชื้อ

ในสหรัฐอเมริกา ภาวะพิษเหตุติดเชื้อเป็นสาเหตุการเสียชีวิตสูงเป็นอันดับสองในหน่วยอภิบาลที่ไม่ใช่หน่วยอภิบาลโรคหลอดเลือดหัวใจ และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบมากอันดับที่ 10 ในทั้งหมดจากข้อมูลของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคสหรัฐอเมริกา (อันดับที่หนึ่งคือโรคหัวใจ) ภาวะพิษเหตุติดเชื้อพบได้บ่อยและอันตรายมากขึ้นในผู้สูงอายุ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ป่วยวิกฤต ภาวะนี้เกิดขึ้นร้อยละ 1-2 ของผู้ป่วยที่รับในโรงพยาบาลและเป็นร้อยละ 25 ของการครองเตียงในหน่วยอภิบาล ภาวะนี้เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ในหน่วยอภิบาลทั่วโลก และมีอัตราเสียชีวิตตั้งแต่ร้อยละ 20 สำหรับภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ร้อยละ 40 สำหรับภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง และมากกว่าร้อยละ 60 สำหรับภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ

PD-1 และการกระตุ้นโมโนไซต์/แมโครฟาจ

สารชื่อว่า PD-1 พบว่าเพิ่มปริมาณขึ้นในเม็ดเลือดขาวชนิดโมโนไซต์/แมโครฟาจในขณะเกิดภาวะพิษเหตุติดเชื้อในมนุษย์และหนู การเพิ่มขึ้นนี้สัมพันธ์กับการเพิ่มระดับของอินเทอร์ลิวคิน-10 (interleukin-10; IL-10) ในเลือด ที่น่าสนใจคือ Said และคณะค้นพบว่าโมโนไซต์ที่ถูกกระตุ้นดังเช่นกรณีของภาวะพิษเหตุติดเชื้อจะมีระดับของ PD-1 สูงขึ้น และจะไปเหนี่ยวนำ PD-1 ที่แสดงบนเซลล์โมโนไซต์โดยใช้ไลแกนด์ PD-L1 ไปชักนำให้เกิดการสร้างอินเทอร์ลิวคิน-10 ซึ่งจะไปยับยั้งการทำงานของCD4 ทีเซลล์

ตัวต้านการส่งสัญญาณการอักเสบ

การศึกษาที่รายงานในวารสาร Science แสดงว่า SphK1 เพิ่มขึ้นอย่างสูงในเซลล์อักเสบที่ได้จากผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อ และการยับยั้งวิถีโมเลกุลนี้ช่วยลดการตอบสนองก่อนการอักเสบที่กระตุ้นโดยผลิตภัณฑ์จากแบคทีเรียในเซลล์มนุษย์ นอกจากนี้การศึกษายังแสดงการลดลงของอัตราเสียชีวิตของหนูทดลองที่มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อเมื่อให้การรักษาด้วยตัวต้าน SphK1ในทำนองเดียวกันการยับยั้งวิถีการส่งสัญญาณของ p38 MAPK อาจช่วยหยุดยั้งการกระตุ้นกระบวนการก่อนการแข็งตัวของเลือดระหว่างภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ไนตริกออกไซด์

การวิจัยทางการแพทย์มุ่งเน้นไปที่การต่อสู้กับไนตริกออกไซด์ซึ่งเป็นพิษต่อเนื้อเยื่อและหลอดเลือด ความพยายามจะลดการสร้างไนตริกออกไซด์กลับทำให้ความเสียหายของอวัยวะเพิ่มขึ้นและเพิ่มการเสียชีวิตทั้งในสัตว์ทดลองและการทดลองทางคลินิกในผู้ป่วย การศึกษาซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Journal of Experimental Medicine การรักษาด้วยการให้ไนไตรท์กลับช่วยลดภาวะตัวเย็นเกิน ความเสียหายของไมโทคอนเดรีย ภาวะเครียดจากออกซิเดชัน (oxidative stress) เนื้อเยื่อตายเหตุขาดเลือด และลดอัตราตายในหนู

• กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย
• ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ
• กลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ
• เวชบำบัดวิกฤต

• So More Survive
• Surviving Sepsis Campaign
• International Sepsis Forum
• Sepsis can strike, kill shockingly fast - CNN
• Sepsis Medline Plus
• Sepsis News Archive เก็บถาวร 2010-06-20 ที่ เวย์แบ็กแมชชีน from insciences organisation

แม่แบบ:Abnormal clinical and laboratory findings