กล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด

กล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด
แผนภาพแสดงการไหลเวียนโลหิตสู่หัวใจโดยหลอดเลือดหลักสองเส้น คือ หลอดเลือดหัวใจซ้ายและขวา (ชี้แสดงเป็น LCA และ RCA) เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด (2) โดยมีการอุดกั้นแขนงหนึ่งของหลอดเลือดหัวใจซ้าย (1)
สาขาวิชา	หทัยวิทยา
อาการ	เจ็บอก, การหายใจลำบาก, คลื่นไส้, รู้สึกหน้ามืด, เหงื่อออกท่วม, รู้สึกล้า
ภาวะแทรกซ้อน	ภาวะหัวใจล้มเหลว, ภาวะหัวใจเสียจังหวะ, ช็อกเหตุหัวใจ, หัวใจหยุด
สาเหตุ	มักเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ
ปัจจัยเสี่ยง	ความดันโลหิตสูง, การสูบบุหรี่, โรคเบาหวาน, การไม่ออกกำลังกาย, โรคอ้วน, ภาวะคอเลสเทอรอลสูงในเลือด
วิธีวินิจฉัย	การบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG), การทดสอบเลือด, การบันทึกภาพรังสีหลอดเลือดหัวใจ
การรักษา	การถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจทางผิวหนัง, การสลายลิ่มเลือด
ยา	แอสไพริน, ไนโตรกลีเซอริน, เฮปาริน
พยากรณ์โรค	STEMI โอกาสเสียชีวิต 10% (ประเทศพัฒนาแล้ว)
ความชุก	15.9 ล้านครั้ง (2558)

MI ส่วนใหญ่เกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจ ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่ เบาหวาน ไม่ออกกำลังกาย โรคอ้วน ภาวะคอเลสเทอรอลสูงในเลือด กินอาหารเลวและบริโภคแอลกอฮอล์มากเกินเป็นต้น กลไกพื้นเดิมของ MI ปกติเกิดจากการแตกของแผ่นโรคท่อเลือดแดงและหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerotic plaque) ทำให้เกิดการอุดกั้นสมบูรณ์หลอดเลือดหัวใจ MI ที่เกิดจากการบีบเกร็งของหลอดเลือดหัวใจซึ่งอาจเกิดได้จากโคเคน ความเครียดทางอารมณ์อย่างสำคัญ และความเย็นจัด เป็นต้น นั้นพบน้อย มีการทดสอบจำนวนหนึ่งเป็นประโยชน์ช่วยวินิจฉัยรวมทั้งภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การทดสอบเลือด และการบันทึกภาพรังสีหลอดเลือดหัวใจ ECG ซึ่งเป็นบันทึกกัมมันตภาพไฟฟ้าของหัวใจ อาจยืนยัน MI ชนิด ST ยก (STEMI) หากมีการยกของ ST การทดสอบที่ใช้ทั่วไปมีทั้งโทรโปนินและครีเอตีนไคเนสเอ็มบีที่ใช้น้อยกว่า

การรักษา MI นั้นสำคัญที่เวลา แอสไพรินเป็นการรักษาทันที่เหมาะสมสำหรับผู้ที่สงสัยเป็น MI อาจใช้ไนโตรกลีเซอรีนหรือโอปิออยด์เพื่อช่วยระงับอาการเจ็บอก ทว่า ยาทั้งสองไม่ได้เพิ่มผลลัพธ์โดยรวมของการรักษา การให้ออกซิเจนเสริมอาจให้ในผู้ป่วยระดับออกซิเจนต่ำหรือหายใจกระชั้น ในผู้ป่วย STEMI การรักษาเป็นไปเพื่อพยายามฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิตสู่หัวใจ และอาจรวมถึงการถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจ (percutaneous coronary intervention, PCI) ซึ่งมีการผลักหลอดเลือดแดงให้เปิดออกและอาจถ่ายขยาย หรือการสลายลิ่มเลือด ซึ่งมีการใช้ยาเพื่อขจัดบริเวณที่เกิดการอุดกั้น ผู้มีกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือดแบบไม่มี ST ยก (NSTEMI) มักรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดเฮปาริน และการใช้ PCI อีกครั้งในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง ในผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นของหลอดเลือดหัวใจหลายเส้นและโรคเบาหวาน อาจแนะนำการผ่าตัดทางเลี่ยงหลอดเลือดหัวใจแทนศัลยกรรมตกแต่งหลอดเลือด หลังเป็น MI ตรงแบบแนะนำการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต ร่วมกับการรักษาระยะยาวด้วยแอสไพริน เบตาบล็อกเกอร์ และสแตติน

เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือดทั่วโลกประมาณ 15.9 ล้านครั้งในปี 2558 กว่า 3 ล้านคนมี MI ชนิด ST ยก และกว่า 4 ล้านคนเป็น NSTEMI สำหรับ STEMI เกิดในชายมากกว่าหญิงสองเท่า มีผู้ป่วย MI ประมาณหนึ่งล้านคนทุกปีในสหรัฐ ในประเทศพัฒนาแล้ว โอกาสเสียชีวิตในผู้ป่วย STEMI อยู่ประมาณ 10% อัตรา MI สำหรับอายุต่าง ๆ ลดลงทั่วโลกระหว่างปี 2533 ถึง 2553 ในปี 2554 MI เป็นภาวะที่มีราคาแพงที่สุดห้าอันดับแรกระหว่างการให้เข้าโรงพยาบาลผู้ป่วยในในสหรัฐ โดยมีมูลค่าประมาณ 11,500 ล้านดอลลาร์สหรัฐสำหรับการรักษาในโรงพยาบาล 612,000 ครั้ง

อาการของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่พบบ่อยได้แก่เจ็บหน้าอกกะทันหัน ซึ่งมักร้าวไปยังแขนซ้ายหรือด้านซ้ายของคอ อาการหายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน ใจสั่น เหงื่อออก และวิตกกังวลที่มักอธิบายว่ารู้สึกเหมือนเคราะห์ร้ายใกล้เข้ามา อาการเหล่านี้พบในผู้หญิงน้อยกว่าในผู้ชาย ซึ่งมักพบอาการหายใจลำบาก อ่อนแรง รู้สึกอาหารไม่ย่อย และเหนื่อยล้า ราว 1 ใน 4 ของผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายจะไม่มีอาการ คือไม่มีอาการปวดเค้นหน้าอกหรืออาการอื่นเลย นอกจากนี้ งานวิจัยส่วนหนึ่งได้รายงานว่า ในบรรดาผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด ผู้ที่มีอายุมากและผู้ป่วยโรคเบาหวานอาจแสดงอาการเจ็บหน้าอกน้อยกว่าผู้ที่อายุน้อยหรือผู้ที่ไม่ได้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน

ผู้ป่วยที่สงสัยจะได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) การถ่ายภาพเอกซเรย์ทรวงอก และการตรวจเลือดเพื่อดูความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจ

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจจะช่วยให้แพทย์แยกระหว่าง ST elevation MI (STEMI) และ non-ST elevation MI (non-STEMI หรือ NSTEMI) ซึ่งจะมีความแตกต่างกันในด้านวิธีการรักษา

• STEMI เป็นภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่พบการยกตัว (elevation) อย่างผิดปกติของช่วง ST (ST segment) ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ซึ่งมักแสดงถึงการอุดตันของหลอดเลือดโคโรนารีเส้นสำคัญ ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจส่วนหนึ่งตลอดความหนาของผนังกล้ามเนื้อ (transmural infarction หรือ full-thickness infarction)
• NSTEMI เป็นภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่ไม่พบการยกตัวของช่วง ST แต่มักพบการลดตัวของช่วง ST (ST segment depression) และอาจพบคลื่น T หัวกลับ (T wave inversion) NSTEMI บ่งบอกถึงการอุดตันของหลอดเลือดโคโรนารีย่อย หรือการอุดตันบางส่วนหรือการตีบลงของหลอดเลือดโคโรนารีใหญ่ กรณีนี้กล้ามเนื้อหัวใจจะขาดเลือดเพียงส่วนหนึ่งของความหนาของผนังกล้ามเนื้อ

การตรวจเลือด

นอกจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแล้ว การวินิจฉัยภาวะหัวใจขาดเลือดจะใช้การตรวจเลือดเพื่อตรวจหาสารที่บ่งชี้ถึงความเสียหายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ (cardiomyocyte) สารพวกนี้เรียกว่า ไบโอมาร์กเกอร์ของหัวใจ (cardiac biomarker) ปัจจุบัน ตัวชี้วัดความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจที่ใช้บ่อยคือระดับโปรตีนโทรโปนิน (troponin) T และ I รวมถึงสัดส่วนครีเอตินไคเนส-เอ็มบี (creatine kinase-MB; CK-MB) ในเลือด

โทรโปรนินเป็นโปรตีนที่มีความจำเพาะสูงแต่เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ การตรวจพบระดับโทรโปนินที่สูงขึ้นกว่าปกติจึงมักตีความได้ว่ากล้ามเนื้อหัวใจนั้นเกิดความเสียหายและได้ปล่อยโปรตีนโทรโปนินเข้าสู่กระแสเลือด อย่างไรก็ตาม ความเสียหายของกล้ามเนื้อหัวใจนั้นไม่จำเป็นต้องเกิดจากการขาดเลือด (MI) เสมอไป อาการใดๆ ที่ทำอันตรายต่อกล้ามเนื้อหัวใจก็ย่อมทำให้ระดับของโทรโปนินสูงขึ้นได้เช่นกัน อาทิ ภาวะไตวาย (renal failure) ภาวะหัวใจวาย (heart failure) หรือการอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocarditis) ด้วยเหตุนี้การวินิจฉัยภาวะหัวใจขาดเลือดจึงต้องทำร่วมกับการซักประวัติผู้ป่วยและการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้วย เพื่อให้ได้ผลสรุปที่ชัดเจนยิ่งขึ้น

การรักษาผู้ป่วยที่สงสัยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันได้แก่การให้ออกซิเจน แอสไพริน และไนโตรกลีเซอรีนชนิดอมใต้ลิ้น หากจำเป็นต้องใช้ยาระงับปวดเพิ่มมักพิจารณาให้มอร์ฟีน ซัลเฟต การทบทวนวรรณกรรมในปี ค.ศ. 2009 เกี่ยวกับการให้ออกซิเจนอัตราการไหลสูงเพื่อรักษากล้ามเนื้อหัวใจตายพบว่าการให้ออกซิเจนอัตราการไหลสูงเพิ่มอัตราเสียชีวิตและขนาดของกล้ามเนื้อหัวใจที่ตาย ทำให้เกิดข้อสงสัยถึงการแนะนำให้ใช้ออกซิเจนในการรักษาเป็นกิจวัตร ผู้ป่วย STEMI ส่วนใหญ่รักษาได้ด้วยยาสลายลิ่มเลือดหรือการขยายหลอดเลือดโคโรนารีทางผิวหนัง (Percutaneous coronary intervention; PCI) ส่วนผู้ป่วย NSTEMI รักษาด้วยยาแม้ว่ามักจะทำ PCI ในระหว่างผู้ป่วยพักในโรงพยาบาล ในผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นหลอดเลือดโคโรนารีหลายตำแหน่งและผู้ป่วยที่เสถียรหรือในผู้ป่วยฉุกเฉินน้อยรายอาจพิจารณาทำการผ่าตัดทางเลี่ยงหลอดเลือดโคโรนารีหรือที่เรียกกันว่า การผ่าตัดบายพาส

กล้ามเนื้อหัวใจตายนับเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ของทั้งผู้ชายและผู้หญิงทั่วโลก โดยปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญคือโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เคยเป็นมาก่อน, อายุมาก, การสูบบุหรี่, ไขมันชนิดไตรกลีเซอไรด์และไลโปโปรตีนชนิดความหนาแน่นต่ำ (low-density lipoprotein; LDL) ในเลือดสูง และมีระดับ ไลโปโปรตีนชนิดความหนาแน่นสูง (high-density lipoprotein; HDL) ในเลือดต่ำ, เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, โรคอ้วน, โรคไตเรื้อรัง, หัวใจล้มเหลว, การดื่มสุรามากเกิน, การใช้สารเสพติดบางชนิด เช่น โคเคนและเมทแอมเฟตามีน และระดับความเครียดเรื้อรัง

พยากรณ์โรคของ MI อาจแตกต่างกันได้มากในผู้ป่วยแต่ละคน ขึ้นอยู่กับสภาพร่างกายของผู้ป่วย ตำแหน่งและขนาดของกล้ามเนื้อหัวใจที่ขาดเลือด และการรักษา ในสหรัฐอเมริกาช่วง ค.ศ. 2005-2008 มีการเก็บข้อมูลพบว่ามัธยฐานการเสียชีวิตที่ 30 วัน ของผู้ป่วย MI อยู่ที่ 16.6% (10.9-24.9) การนำค่าต่าง ๆ ที่ตรวจได้ในห้องฉุกเฉินมาประเมินจะทำให้สามารถแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มๆ ตามความเสี่ยงของการเกิดผลไม่พึงประสงค์หลังการรักษาได้ งานวิจัยชิ้นหนึ่งพบว่าผู้ป่วยชนิดความเสี่ยงต่ำ 0.4% เสียชีวิตที่ 90 วัน หลังได้รับการรักษา ในขณะที่ผู้ป่วยความเสี่ยงสูงเสียชีวิต 21.1%