Tamponada Srca

Perikard, srčana kesa (maramica) je fibroelastična dvoslojna kesa, sačinjena od visceralnog i parijetalnog sloja, razdvojenih perikardijalnim prostorom, i nalazi se u središnjem delu grudnog koša oko srca. U zdravih osoba, perikardijalna šupljina sadrži 15 do 50 ml (bledoružičastog) ultrafiltrata krvne plazme koji sprečava pojavu trenja u toku pokreta srca. Uloga perikarda je da štiti srce od infekcija i spoljašnjih i unutašnjih uticaja, drži srce u stabilnom položaju i sprečava prekomerno širenje srčanih komora, što sve zajedno obezbeđuje njegovo efikasno funkcionisanje.

Tamponada srca nastaje kao posledica nakupljanja tečnosti i porasta intrakardijalnog pritiska, koji otežava srčanu funkciju pumpanja krvi, i izazvana je dejstvom brojnih uzroka;

• Eksudativni perikarditis; mogu izazvati tuberkuloza pluća, virusne infekcije, tumori, uremija, primena antikoagulantne terapije itd.
• Traumatska oštećenja srca; koja dovode do hemoperikarda (nakupljanje krvi u perikardnoj šupljini), najčešće se javljaju kod ubodnih rana srca ili krvnih sudova, povreda izazvanih tupinom mehaničkog oruđa, jatrogenih oštećenja u toku invazivnih dijagnostičkih metoda i terapijskih postupaka (kateterizacije srca, angiografije, uvođenja elektroda i plasiranje pejsmejkera itd).
• Ruptura zida srca kao posledica akutnog infarkta srca
• Ruptura aorte u perikardnu šupljinu; kod disekantne aneurizme grudne aorte.

 

Nakupljanje tečnosti u perikardnoj šupljini, remeti normalnu aktivnost srca tj. normalno širenje njegovih šupljina, što direktno umanjuje udarni i minutni volumen srca. U početku poremećaja, pada samo udarni volumen, dok se minutni volumen održava uz pomoć kompenzatornih mehanizama organizma (ubrzanog rada srca-tahikardije). Arterijski pritisak, u početnoj fazi tamponade, održava periferna vazokonstrikcija (suženje) krvnih sudova, a kasnije pritisak naglo pada.

Jedino poboljšanje venskog punjenja desne pretkomore i komore događa se u inspirujumu kada se intraperikardijalni pritisak i pritisak desne pretkomore smanjuje. Desna komora može se širiti na račun leve komore izbočavanjem međukomorske pregrade u levo čime se smanjuje dijastolno punjenje leve komore.

Patofiziološke promene u toku tamponade srca karakterišu se sledećim hemodinamskim poremećajima u organizmu;

• Porast pritiska u perikardnoj šupljini dovodi do porasta pritiska u šupljini desne komore, desne pretkomore i velikim šupljim venama.
• Nastaje pad udarnog a zatim i minutnog volumena srca.
• Broj srčanih otkucaja stalno raste.
• Na periferiji kardiovaskularnog sistema dolazi do pada krvnog pritiska (najčešće sistolnog), usporenog toka cirkulacije i postepenog razvoja hipoksije.

Težina navedenih hemodinamskih promena, a sa njima i težina kliničke slike zavisi prvenstveno od sledećih faktora;

• količine tečnosti u perikardu,
• brzine nakupljanja tečnosti,
• elastičnosti perikarda.

Akutna tamponada srca (hemiperikard) već kod nakupljanja oko 100 ml tečnosti izaziva smrt, dok kod hroničnih slučajeva, zbog laganog nakupljanja izliva, organizam može duže vreme tolerisati pritisak i znatno veće količine tečnosti (i do 1 litra).

 

Akutni oblik

Akutna forma tamponade srca obično počinje naglo sa;

• tupim pritiskom ili bolom iza grudne kosti,
• izraženom dispnejom koja je zajedno sa tahipnejom (ubrzano disanje) vodeći simptom bolesti,
• sumaglicom pred očima,
• kratkotrajni gubitak svesti (sinkopa) nakon ustajanja, naprezanja ili kod naglon udaha vazduha,
• stanje svesti često je poremećeno i varira od stupora do nemira i agitiranosti,
• nabrekle vene na vratu.
• koža je hladna, vlažna, bledo-sivog izgleda, često sa cijanozom,

Opšte stanje bolesnika se progresivno pogoršava, i u većini slučajeva, ako se ne dijagnostikuje na vreme i ne leči adekvatno, završava se anurijom i znacima šoka u terminalnoj fazi, koji može okončati smrtnim ishodom.

Hronični oblik

Hronična forma tamponade srca, karakteriše se;

• sporijim tokom razvoja simptoma,
• toplom kožom,
• očuvanom svešću,
• normalnim izmokravanjem (diurezom), ali sa znacima uvećanja jetre (hepatomegalija)i hepatojugularnim refluksom.

Anamneza

U anamnezi bolesnik najčešće navodi postojanje osnovne bolesti; perikarditisa ili primena antikoagulantne terapije.

Fizikalni pregled

Fizikalnim pregledom otkriva se sledeći klinički trijas simptoma;

1. Arterijska hipotenzija, — parćena ubrzanim i jedva čujnim ili nečujnim radom srca.

2. Venski zastoj u velikom krvotoku, — prepoznaje se po nabreklim vratnim venama i zastojem u jetri. Ako je izvršena kompresija na gornju šuplju venu, javlja se otok vrata i lica uz plavetnilo (cijanozu) usana.

3. Paradoksalni puls (lat. pulsus paradoxus) — karakterističan i uvek prisutan znak, mada se on može naći i kod konstriktivnog perikarditisa (lat. pericarditis constrictiva)

Fenomen paradoksalnog pulsa

• U toku udaha vazduha (inspirijuma) dolazi do smanjenja amplitude pulsa (slabiji puls) i pada arterijskog pritisak za više od 8 do 10 mmHg (1,1 do 1,3 kPa).
• Razvija se tzv. Kusmaulov znak kao posledica povišenog centralnog venskog pritiska u inspirijumu, što se manifestuje kao rastezanje i pojačanje pulsacija vratnih vena umesto normalnog normalnog smanjenja u inspirijumu
• Istovremeno u toku izdisanja vazduha (ekspirijuma) dolazi do punjenja vratnih vena (jači puls).

Pored gore navedenih znakova i simptoma, kod hronične forme tamponade srca, prisutna je splenomegalija (uvećanje jetre) i značajno uvećanje siluete srca.

Auskultacija

Auskultacijom uz pomoć stetskopa mogu se čuti dve vrste šuma: šum perikardnog trenja i hidropneumoperikardni šum.

Šum perikardnog trenja — čuje se u sitoli i dijastoli, sinhrono sa radom srca, najbolje u trećem i četvrtom međurebarnom prostoru uz levu ivicu grudne kosti. Zvuk perikardnog trenja je grub zvuk, u vidu grebanja ili škripanja, i čuje se na velikom prostoru predsrčanog predela. Ova vrsta šumova nastaje u toku raznih infekcija, bubrežne insuficijencije (uremije), nakon svežeg infarkta srca, i drugih poremećaja koji su prećeni stvaranjem fibrinskih naslaga na listovim perikarda, i svojim međusobnim trenjem stvaraju šumove.

Hidropneumoperikardni šum — manifestuje se pojavom zvuka sličnog bućkanju. Zvuk je metalnog prizvuka i sličan je zvuku koji se javlja kod hidropneumotoraksa. Ovaj zvuk nastaje kod nakupljanja tečnosti (perikardijalni izliv) ili gnoja u srčanoj kesi, najčešće nakon povreda, obično oružjem

Perkusija

Kod većih izliva i tamponade srca, dobija se potmuo zvuk sa proširenim perkutornim granicama srca. Srčana tmulost ima oblik trougla kada bolesnik sedi ili stoji. Vrh trougla srčane tmulosti (kod izraženog izliva) nalazi se u drugom međurebarnom prostoru. Srčana tmulost se proteže nadole do šestog međurebarnog prostora i sa gornjom granicom jetre gradi tup ugao.

Granica relativne tmulosti srca se izjednačava sa granicom apsolutne tmulosti, jer rastegnuta srčana kesa potiskuje pluća.

Dijagnostičke metode

• Disekcija aorte • Bolesti jetre • Asimptomatski konstriktivni perikarditis

Kako je kod tamponade srca klinička slika teška, a razvoj bolesti brz uz neprekidno pogoršanje stanja bolesnika, lečenje mora započeti odmah nakon brze i blagovremene dijagnostike, i satoji se od;

Primena kiseonika. Preko kiseoničke maske ili nosne kanile, ordinira se normobarični kiseonik sa protokom od 5 do 10 lit./min.

Punkcija perikarda, (perikardiocenteza), koja je najčešće i najefikasnija mera u autnoj tamponadi srca, ako količina prisutne tečnosti ugrožava život bolesnika. Njen cilj je uklanjanje tečnosti, iz koje se nakon pregleda može često ustanoviti i uzrok tamponade. Mesto punkcije određuje se nakon rendgen snimanja, a sve vreme u toku punkcije EKG snimanjem prati se rad srca. Posle punkcije monitorom se prate vitalni parametri bolesnika izvesno vreme nakon punkcije. Prema indikacijama nakon punkcije bolesniku se može ugraditi drenažni kateter (3 ± 2 dana, u raponu 1-13 dana) jer su istraživanja pokazala da je stopa recidiva (6% do 23%) niža nego u bolesnika kod kojih kateter nije primenjen.

Ostala simptomatska terapija;

• primena lekova za normalizaciju krvnog pritiska,
• infuzija parenteralnih rastvora (300 do 500 ml izotoničnog rastvora elektrolita), tokom 10 do 20 min., koja se nastavlja u intervalima i količini zavsno od stanja bolesnika i promena krvnog pritiska,
• primena perifernih analeptika, plazma ekspandera ili transfuzija krvi.
• prestanak primene antikoagulantne terapije (ako je ona uzrok tamponade),
• primena antibiotika, tuberkulostatika, kortikosteroida,

Ne preporučuje se primena diuretika i lekova za smanjenje venskog pritiska (nitrata).

Etiološka terapija, primenjuje se nakon potpunog razjašnjenja uzroka bolesti i usmerava se ka lečenju primarne bolesti, čija je komplikacija tamponada srca. Maligni procesi zahtevaju hirurško lečenje intrapericardialnih procesa, Hirurški pristup se preporučuje samo kod bolesnika sa hroničnim veoma velika izliva kod kojih se više puta ponavlja perikardiocenteza ili intraperikardijalna terapija nije bila uspešna.

• Perikard
• Perikarditis
• Perikardiocenteza