Menneskelige Feil

Sagt på en annen måte defineres menneskelig feil som "en upassende eller uønsket menneskelig beslutning eller atferd som reduserer eller har potensial til å redusere systemeffektivitet, sikkerhet eller ytelse".

Menneskelige feil inngår i fagfeltet menneskelige faktorer. Forskning på menneskelige feil kan deles inn i tre nivåer: individnivå, gruppenivå og organisasjonsnivå. På individnivå er temaer som kognisjon, sanseopplevelser, situasjonsbevissthet og beslutningstaking sentrale, ettersom det hjelper oss å forstå hvordan individer fungerer. På gruppenivå handler det om å forstå hvordan mennesker tenker og handler i samspill med hverandre. Her vil teori om grupper, gruppetenking, normer og roller, samt kommunikasjon være viktig. På organisasjonsnivå er det innflytelse av organisasjonens ledelse, strukturer og systemer som gjør seg gjeldende.

Den kognitive studien av menneskelige feil er et veldig aktivt forskningsfelt, inkludert arbeid knyttet til grenser for hukommelse og oppmerksomhet, samt beslutningstakingsstrategier som tilgjengelighetsheuristiske og andre kognitive skjevheter. Slike heuristikker og skjevheter er strategier som er nyttige og ofte korrekte, men som kan føre til systematiske feil. Misforståelser som tema i menneskelig kommunikasjon har blitt studert i samtaleanalyse, for eksempel undersøkelse av brudd på samarbeidsprinsippet og griske maksimer. Organisasjonsstudier av feil eller dysfunksjon har inkludert studier av sikkerhetskultur. En teknikk for å analysere kompleks systemsvikt som inkluderer organisasjonsanalyse er risikotreanalyse for ledelsesovervåking.

Det finnes mange måter å kategorisere menneskelige feil på:

• interne eller eksterne feil (dvs. stammer utenfor versus inne i individet)

• situasjonsvurdering eller responsplanlegging, som for eksempel
  • feil i problemdeteksjon (se også signaldeteksjonsteori)
  • feil i problemdiagnose (se også problemløsning)
  • feil i planlegging og utførelse

• fysiske manipulasjonsfeil
  • "glidninger" som oppstår når den fysiske handlingen ikke oppnår det umiddelbare målet
  • "bortfall" innebærer en svikt i ens hukommelse eller tilbakekalling

• aktiv feil - observerbar, fysisk handling som endrer utstyrs-, system- eller anleggstilstand, noe som resulterer i umiddelbare uønskede konsekvenser

• latente menneskelige feil - resulterer i skjulte organisasjonsrelaterte svakheter eller utstyrsfeil som ligger i dvale; slike feil kan forbli ubemerket på det tidspunktet de oppstår, uten umiddelbare tilsynelatende utfall

• utstyrsfeil – mangel på årvåkenhet på grunn av antakelsen om at maskinvarekontroller eller fysiske sikkerhetsenheter alltid vil fungere

• teamfeil – mangel på årvåkenhet skapt av den sosiale (mellommenneskelige) interaksjonen mellom to eller flere personer som jobber sammen

• personlige feil – holdninger som fører til selvtilfredshet og overbevissthet

Ved å se på Helge Ingstad-ulykken kan man studere hvordan individer tenker og handler alene og i samspill med andre mennesker. Helge Ingstad-ulykken var en skipskollisjon i 2018 mellom den norske fregatten KNM «Helge Ingstad» og det maltesiske tank­skipet MT «Sola TS». Ulykken har i senere tid blitt et aktuelt forskningsobjekt for forståelsen av menneskelige feil.

Ulykken viste blant annet hvordan oppmerksomhet, situasjonsbevissthet og kommunikasjon var tre viktige faktorer som gav grunnlag for at menneskelige feil ble begått.

 

Sveitserost-modellen er en modell som brukes i risikoanalyse og risikostyring. Den blir ofte brukt i luftfartssikkerhet, ingeniørfag, helsetjenester og nødtjenesteorganisasjoner. Modellen ble laget av James T. Reason ved University of Manchester og har blitt anerkjent som en viktig modell innenfor menneskelige feil. Det kalles noen ganger den "kumulative handlingseffekten".

Modellen sammenligner menneskelige systemer med flere skiver av sveitsisk ost, som har tilfeldig plasserte og dimensjonerte hull i hver skive. Stablet side ved side slik at risikoen for at en trussel blir en realitet reduseres av de forskjellige lagene og typene forsvar som er " lagdelt" bak hverandre. Derfor tillater i teorien ikke bortfall og svakheter i ett forsvar en risiko (f.eks. et hull i hver skive i stabelen på linje med hull i alle andre skiver), siden andre forsvar også eksisterer (f.eks. andre osteskiver).

Aktive og passive feil

Modellen inkluderer aktive og passive feil. Aktive feil omfatter de usikre handlingene som kan knyttes direkte til en ulykke, for eksempel (i tilfelle av flyulykker) en navigasjonsfeil. Latente feil inkluderer medvirkende faktorer som kan ligge i dvale i dager, uker eller måneder til de bidrar til ulykken. Idag kalles aktive feil for umiddelbare årsaker, mens passive feil kalles underliggende årsaker.

Bruksområder

Modellen kan også brukes i enkelte områder av helsevesenet. En passiv feil kan for eksempel være lignende innpakning av to legemidler som deretter oppbevares nær hverandre i et apotek. Denne feilen vil være en medvirkende årsak til administrering av feil medikament til en pasient. Slik forskning førte til erkjennelsen av at medisinske feil kan være et resultat av "systemfeil, ikke karakterfeil", og at grådighet, uvitenhet, ondskap eller latskap ikke er de eneste årsakene til feil. Modellen har også blitt brukt på en rekke andre områder. For eksempel bruker Lubnau, Lubnau og Okray modellen på prosjektering av brannslokkingssystemer. Det er en hjelp for å redusere menneskelige feil ved å "sette inn flere lag med ost i systemet", nemlig teknikkene for Crew Resource Management.

Kritikk

Selv om sveitserost-modellen er respektert og ansett for å være en nyttig metode for å forstå konsepter innenfor menneskelige feil, har den vært utsatt for kritikk for at den brukes for bredt, og uten nok andre modeller eller støtte.

Noen forskere hevder at todelingen av menneskelige handlinger som "feil" eller "riktig" er en skadelig overforenkling av et komplekst fenomen. De mener det heller burde fokuseres på variasjonen i menneskelig ytelse og hvordan menneskelige operatører (og organisasjoner) kan håndtere denne variasjonen. Nyere tilnærminger mener motstandsdyktighet fremhever de positive rollene som mennesker kan spille i komplekse systemer. Ved å vektlegge motstandsdyktighet istedenfor menneskelige feil blir suksesser (ting som går riktig) og fiaskoer (ting som går galt) sett på som å ha samme grunnlag, nemlig menneskelig ytelsesvariabilitet. En spesifikk redegjørelse for dette er prinsippet om avveining mellom effektivitet og grundighet, som kan finnes på alle nivåer av menneskelig aktivitet, både individuelt og kollektivt.

• Senders, J.W. and Moray, N.P. (1991) Human Error: Cause, Prediction, and Reduction. Lawrence Erlbaum Associates, s.25. ISBN 0-89859-598-3.