Fluoxetina: Farmaco antidepressivo

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Al pari degli altri SSRI, negli anni questa molecola è stata approvata o comunque utilizzata off-label per il trattamento di altri disturbi come il disturbo disforico premestruale, bulimia e l'eiaculazione precoce.

Fluoxetina
Nome IUPAC
(RS)-3-fenil-N-metil-3-[4-(trifluorometil)fenossi]-propan-1-ammina
Caratteristiche generali
Formula bruta o molecolare	C17H18F3NO
Massa molecolare (u)	309,3 g/mol (345,8 per HCl)
Numero CAS	54910-89-3
Numero EINECS	611-209-7
Codice ATC	N06AB03
PubChem	3386
DrugBank	DB00472
SMILES	CNCCC(C1=CC=CC=C1)OC2=CC=C(C=C2)C(F)(F)F
Dati farmacologici
Categoria farmacoterapeutica	Antidepressivi SSRI
Teratogenicità	Media
Modalità di somministrazione	Orale
Dati farmacocinetici
Metabolismo	Epatico
Emivita	1-3 giorni (acuta) 4-6 giorni (cronica)
Indicazioni di sicurezza
Simboli di rischio chimico
pericolo
Frasi H	302 - 318 - 400
Consigli P	273 - 280 - 305+351+338

L'effetto terapeutico completo si manifesta generalmente in 2-4 settimane dall'inizio della terapia, di più (fino a 10-12 settimane) nei disturbi ossessivo-compulsivi.

Conosciuto commercialmente col nome di Prozac, è stato il primo SSRI a essere approvato per uso medico, entrando in commercio nel 1986 negli USA. È stato sintetizzato per la prima volta nei laboratori Eli Lilly nel 1972.

  Lo stesso argomento in dettaglio: SSRI § Effetti collaterali.

Gli effetti collaterali più comuni, verificatisi in più del 5% dei pazienti che assumevano fluoxetina, sono:

• Pensieri autolesionistici e/o suicidi (specie negli adolescenti)
• Deficit di attenzione, confusione mentale
• Acatisia (irrequietezza), irritabilità, ansia
• Disturbi del sonno (insonnia)
• Disturbi gastrointestinali (nausea, diarrea), alterazione del gusto
• Disfunzioni sessuali (diminuzione della libido, anorgasmia) e appiattimento emotivo
• anedonia
• Visione offuscata
• Sintomi simil-influenzali (mal di testa, debolezza, dolori muscolari, rinofaringiti)
• Tremori, movimenti involontari
• Sudorazione, vasodilatazione
• Gonfiore delle labbra e difficoltà respiratorie
• Bocca secca
• Reazioni cutanee (dermatiti, prurito)
• Sanguinamento vaginale
• Frequente minzione

Sono in genere autolimitanti, cioè tendono a presentarsi nei primi giorni di assunzione per poi diminuire nel corso delle prime settimane di trattamento; invece gli effetti collaterali sulla sfera sessuale tendono a comparire nel corso delle prime settimane di trattamento e a persistere nel corso dell'assunzione, specie ai dosaggi medio-elevati. Può accadere che alcuni effetti collaterali, come le disfunzioni sessuali, persistano per un tempo indefinito dopo la sospensione del trattamento, dando origine alla sindrome post-trattamento.

Tra tutti gli SSRI, la fluoxetina è considerato il più attivante (è quello che causa il maggior tasso di nervosismo e insonnia); inoltre è quello che causa il maggior tasso di reazioni cutanee (rash, prurito, dermatiti). Il profilo di efficacia e sicurezza è simile a quello degli altri SSRI.

Sintomi da sospensione

Come per gli altri SSRI, nel momento della sospensione del trattamento o della diminuzione del dosaggio può verificarsi un insieme di sintomi di astinenza caratterizzati da sensazione di scossa alla testa, sintomi simil influenzali e anche ansia e variazioni dell'umore che tendono a risolversi autonomamente nel giro di pochi giorni e che possono essere diminuiti con la diminuzione lenta del dosaggio. Tuttavia sono stati documentati casi di sintomi di astinenza protrattisi per settimane o mesi. La fluoxetina, per via della sua lunga emivita, sembra essere uno degli SSRI con la minore tendenza a generare questi sintomi e quindi a volte viene utilizzato per coadiuvare la sospensione di altri SSRI a breve emivita come paroxetina o sertralina.

Diabete

La somministrazione di un SSRI può influenzare il controllo glicemico. Infatti l'aumento del tono serotoninergico indotto dall'antidepressivo sembrerebbe aumentare la secrezione e la sensibilità all'insulina. Con fluoxetina si è osservata ipoglicemia durante la terapia e iperglicemia alla sospensione del trattamento, quindi il dosaggio dei farmaci antidiabetici, ipoglicemizzanti orali e insulina, potrebbe richiedere un aggiustamento.

Iponatriemia

Gli SSRI possono indurre iponatriemia (valore medio di 120 mmoli/L) con un aumento del rischio di 3,5 volte. Nella maggior parte dei pazienti questo effetto si manifesta durante il primo mese di terapia; il rischio è maggiore nelle donne anziane e nei pazienti in terapia con diuretici. L'iponatriemia si manifesta con confusione, convulsioni, senso di fatica, delirio, sincope, sonnolenza, agitazione, vertigini, allucinazione e, più raramente, con aggressività, disturbi della personalità e depersonalizzazione. Di conseguenza la comparsa di sintomi neuropsichiatrici durante il primo mese di trattamento deve suggerire la misurazione degli elettroliti serici.

Gravidanza

Per la Food and Drug Administration la fluoxetina è un farmaco da gravidanza di classe C, ovvero i cui studi sugli animali hanno rilevato effetti dannosi sul feto oppure per cui non sono disponibili studi controllati, né su esseri umani né su animali. Di conseguenza la somministrazione di questi farmaci in gravidanza va raccomandata previa un'analisi dei potenziali benefici per la paziente rispetto ai potenziali rischi per il feto. Per questo motivo in generale la somministrazione di fluoxetina durante la gravidanza è sconsigliata e nel caso sia necessario un trattamento antidepressivo la scelta ricade generalmente su altre molecole.

La fluoxetina è stata classificata come una tossina riproduttiva dal Centro per la Valutazione dei Rischi sulla Riproduzione Umana (CERHR), un gruppo di esperti presso il National Institutes of Health, per via dei suoi effetti deleteri sulla capacità riproduttiva, i disturbi endocrini e sulla qualità dello sperma.

La depressione può arrivare a colpire fino al 20% delle donne in stato di gravidanza ed è associata a ritardo di crescita uterina e a basso peso del nascituro. Inoltre la depressione materna non trattata può alterare il rapporto madre-neonato (scarsa capacità genitoriale). Gli studi clinici relativi all'impiego degli SSRI, intesi come classe terapeutica, hanno evidenziato un basso rischio di anomalie congenite. L'esposizione agli SSRI durante il terzo trimestre di gravidanza può provocare nel neonato la comparsa della sindrome da astinenza da SSRI e ipertensione polmonare persistente.

I sintomi più frequenti relativi alla sindrome da astinenza includono agitazione, irritabilità, ipo/ipertonia, iperriflessia, sonnolenza, problemi nella suzione, pianto persistente. Più raramente si sono manifestati ipoglicemia, difficoltà respiratoria, anomalie della termoregolazione e convulsioni. L'ipertensione polmonare persistente è una grave patologia che richiede terapia intensiva e che può indurre anomalie dello sviluppo neurologico e morte. L'incidenza è pari a uno su 100 neonati esposti a SSRI nella seconda metà della gravidanza rispetto a una incidenza di uno su 1 000 nati vivi nella popolazione generale. Probabilmente questa patologia è correlata a effetti della serotonina sullo sviluppo cardiovascolare. Il passaggio transplacentare degli SSRI può provocare emorragie nel neonato. Non sono noti gli effetti dovuti all'esposizione in gravidanza agli SSRI sullo sviluppo neurocomportamentale dei bambini, tuttavia ci sono evidenze di aumentato rischio di autismo e aumentata probabilità di depressione in età adolescenziale.

La fluoxetina è in grado di legare e bloccare l'attività del trasportatore della serotonina senza evidenziare, a dosi terapeutiche, affinità significative per quelli della noradrenalina e della dopamina. Ciò si crede porti all'incremento delle concentrazioni di serotonina nel vallo sinaptico che può stimolare così più a lungo i suoi recettori. Fluoxetina ad alte dosi (60-80 mg), mostra una non trascurabile affinità per il recettore della serotonina 5HT2C, ciò potrebbe contribuire a rafforzarne gli effetti terapeutici.

La fluoxetina e il suo metabolita nor-fluoxetina, così come gli altri SSRI, si sono inoltre dimostrati in grado di aumentare le concentrazioni cerebrali di Allopregnanolone, un potente agonista dei recettori GABA-A, noti per mediare effetti ansiolitici. Entrambi si sono poi mostrati in grado di agire, alla stessa maniera, su questo stesso recettore; ciò potrebbe mediare parte degli effetti terapeutici e collaterali della fluoxetina. Inoltre la Fluoxetina agisce come agonista del recettore σ₁ con una potenza maggiore di quella del citalopram, ma minore di quella della Fluvoxamina. Tuttavia la rilevanza clinica di questa proprietà non è chiara.

Fluoxetina agisce poi da bloccante del canale anoctamina 1, un canale del cloro attivato dal calcio. Altri canali ionici, come il recettore nicotinico per l'acetilcolina e il recettore della serotonina 5HT3 sono inibiti a concentrazioni terapeutiche dalla fluoxetina. Inoltre fluoxetina inibisce la sfiengomielinasi acida, un regolatore chiave della concentrazione di cerammidi.

Il Prozac comunemente venduto è in forma racemica. Sono stati condotti numerosi studi nel corso degli anni per verificare una presunta efficacia medica anche della molecola di fluoxetina pura in forma sia levogira che destrogira. Alcuni studi preliminari sembrerebbero aver condotto alla conclusione che l' S-fluoxetina abbia efficacia anche come antiemicranico oltre che come antidepressivo, nonostante ciò però ancora non sembrerebbero usciti sul mercato farmaci contenenti la molecola in questa forma.

Maggiore fortuna ha ottenuto però la controparte, ossia l' R-fluoxetina. Si è notato come la molecola nella forma destrogira abbia un maggiore effetto come antidepressivo seppure abbia un'emivita di molto inferiore.

L'azienda progenitrice del Prozac ha cercato di sfruttare l'effetto molto simile alla forma racemica dell'enantiomero destrogiro per immettere una nuova versione del farmaco sul mercato prima che il brevetto fosse scaduto, senza successo però, a causa della decisione del tribunale di anticipare la scadenza del brevetto di due anni (2001).

Questo avvenimento ha causato perdite ingenti per oltre 100 milioni di dollari sia alla Eli-Lilly sia alla Sepracor, la quale si è inoltre vista calare pesantemente le proprie azioni in borsa.

Nomi commerciali della fluoxetina:

• (EN) Dianne Kirby, Susan Harrigan, David Ames, Hyponatraemia in Elderly Psychiatric Patients Treated with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Venlafaxine: A Retrospective Controlled Study in an Inpatient Unit, in International Journal of Geriatric Psychiatry, vol. 17, n. 3, Hoboken, John Wiley & Sons Ltd, marzo 2002, pp. 231-37, DOI:10.1002/gps.591, ISSN 1099-1166 (WC · ACNP).
• (EN) Randy A. Sansone, Lori A. Sansone, Sertraline-induced Hyperglycemia: Case Report, in The International Journal of Psychiatry in Medicine, vol. 33, n. 1, Amityville, Baywood Publishing Company, Inc., marzo 2003, pp. 103-5, DOI:10.2190/L2M6-Y6XT-KR7U-CAVT, ISSN 0091-2174 (WC · ACNP), PMID 12906348.
• (EN) Leyla Gülseren, Seref Gülseren, Zeliha Hekimsoy, Levent Mete, Comparison of Fluoxetine and Paroxetine in Type II Diabetes Mellitus Patients, in Archives of Medical Research, vol. 36, n. 2, Città del Messico, Instituto Mexicano del Seguro Social, 4 marzo 2005, pp. 159-65, DOI:10.1016/j.arcmed.2004.12.018, ISSN 0188-4409 (WC · ACNP).
• (EN) Heli Malm, Timo Klaukka, Pertti J. Neuvonen, Risks Associated With Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Pregnancy, in Obstetrics & Gynecology, vol. 106, n. 6, Hagerstown, Lippincott Williams & Wilkins, dicembre 2005, pp. 1289-96, DOI:10.1097/01.AOG.0000187302.61812.53, ISSN 0029-7844 (WC · ACNP), PMID 16319254.
• (EN) Victor L. Serebruany, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Increased Bleeding Risk: Are We Missing Something?, in The American Journal of Medicine, vol. 119, n. 2, Alexandria, Alliance for Academic Internal Medicine, febbraio 2006, pp. 113-16, DOI:10.1016/j.amjmed.2005.03.044, ISSN 0002-9343 (WC · ACNP), PMID 16443409.
• (EN) Christina D. Chambers et al., Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and Risk of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn, in The New England Journal of Medicine, vol. 354, n. 6, Waltham, Massachusetts Medical Society, 9 febbraio 2006, pp. 579-87, DOI:10.1056/NEJMoa052744, ISSN 0028-4793 (WC · ACNP), PMID 16467545.
• (EN) James L. Mills, Depressing Observations on the Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors during Pregnancy, in The New England Journal of Medicine, vol. 354, n. 6, Waltham, Massachusetts Medical Society, 9 febbraio 2006, pp. 636-38, DOI:10.1056/NEJMe058311, ISSN 0028-4793 (WC · ACNP), PMID 16467553.
• (EN) Charles B. Nemeroff, Alan F. Schatzberg, Essentials of Clinical Psychopharmacology, 2ª ed., Arlington, American Psychiatric Press Inc., 2006, ISBN 1-58562-243-5.

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• (EN) Prozac, su Enciclopedia Britannica, Encyclopædia Britannica, Inc.  

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