מחשבות פולשניות

הן מצערות ומעוררות מצוקה, וקשה לנהל אותן ולהשתחרר מהן. מחשבות, דחפים ודימויים חודרניים עוסקים בתכנים "לא הולמים" בזמנים לא מתאימים, ומשתייכים לעיתים קרובות לאחת משלוש הקטגוריות: מחשבות אגרסיביות לא ראויות, מחשבות מיניות לא ראויות או מחשבות של ניאוץ וחילול הקודש בתחום הדתי, אם כי ישנם עוד סוגים רבים, ולכן המחשבות הפולשניות יכולות לעסוק בנושא אחר. מרבית האנשים חווים מחשבות כאלה בהקשר של הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) או דיכאון. הן עלולות להיעשות משתקות, מעוררות חרדה ועקשניות.

אנשים רבים חווים את סוג המחשבות ה"רעות" והלא-רצויות מהן סובלים אנשים עם הפרעה יותר חמורה, אבל רובם מסוגלים להשתחרר מהן ולסלקן. בעבור מרבית האנשים, מחשבות רעות הן "מטרד חולף". הפסיכולוג סטנלי רחמן מלונדון, הציג שאלון לסטודנטים בריאים, ומצא שכמעט כולם חוו מחשבות רעות מפעם לפעם, ובכללן מחשבות על אלימות מינית, עונשים מיניים, מעשים מיניים "לא טבעיים", פעילויות מיניות מכאיבות, דימויים גסים או שעוסקים בחילול הקודש, מחשבות על פגיעה באנשים זקנים או בקרובים להם, אלימות כלפי בעלי חיים או ילדים, והתפרצויות מילוליות אימפולסיביות או אלימות. מחשבות רעות כאלו הן אוניברסליות בין בני אדם, והן היו "כמעט בוודאות תמיד חלק מהמצב האנושי". כאשר מחשבות פולשניות מתרחשות יחד עם אובססיה כפייתית, הסובל מהן לא מסוגל להתעלם מהמחשבות הלא-נעימות, והוא עשוי להעניק להן תשומת לב מיותרת, ובכך הוא גורם להם להיות יותר תדירות ומציקות. המחשבות יכולות להפוך לאובססיות חמורות שמשתקות ונמצאות באופן מתמיד, והן עשויות לעסוק בנושאים שונים כמו אלימות, מין וחילול הקודש. בשונה ממחשבות פולשניות נורמליות, הנחוות על ידי אנשים רבים, מחשבות פולשניות שקשורות ל-OCD עשויות להיות מעוררות חרדה, מתמידות וקשות להדחקה.

התגובה של אדם למחשבות רעות עשויה לקבוע האם המחשבות יחמירו, יהפכו לאובססיה ויצריכו טיפול. מחשבות פולשניות יכולות להתרחש עם או בלי קומפולסיות (=מעשים כפייתיים); ביצוע המעשה הכפייתי עשוי להוריד את החרדה שהאדם חווה, אבל זה מחזק את הדחף לבצע את המעשה בפעמים הבאות ובכך מחזק את המחשבות הפולשניות. לפי לי באר (מומחה בטיפול ב-OCD מהקליניקה ל-OCD בבית החולים במסצ'וסטס), הדחקת המחשבות רק מחזקת אותן, ואילו ההכרה כי מחשבות רעות אינן מלמדות על כך שהאדם הוא "רע" היא אחד הצעדים להתגברות עליהן. ישנן ראיות בנוגע לתועלת וליתרון שיש בקבלת המחשבות הפולשניות, בניגוד להדחקתן. מחקר הראה, כי הנבדקים שהורו להם להדחיק את המחשבות הפולשניות חוו יותר מצוקה לאחר ההדחקה, בעוד הנבדקים שהורו להם לקבל את המחשבות חוו פחות חוסר נעימות. תוצאות אלו עשויות להיות קשורות לתהליכים הקוגניטיביים הנמצאים בבסיס ה-OCD. אולם, קבלת המחשבות עשויה להיות יותר קשה עבור אנשים עם OCD. במאה ה-19, OCD הייתה ידועה בתור "מחלת הספקנות"; ה"ספק הפתולוגי" שמלווה את ה-OCD עשוי להקשות על אדם עם OCD להבחין במחשבה פולשנית "נורמלית" – כפי שהיא נחווית על ידי רוב בני האדם. עובדה זו גורמת להם "לסבול בשקט, כאשר הם נבוכים מדי, או מודאגים מדי שיחשבו שהם משוגעים".

הסיכוי שהסובלים יפעלו לפי המחשבות הפולשניות הוא נמוך מאוד; הסובלים שחווים אשמה עצומה, חרדה, בושה ודאגה בנוגע למחשבות רעות, הם שונים מאלו שפועלים לפי מחשבות כאלו. ההיסטוריה של פשעים אלימים נשלטת על ידי אלו שאינם מרגישים אשמה או חרטה; עצם העובדה שאדם מתייסר בגלל המחשבות הפולשניות, ואף פעם לא פעל על פיהן, היא סימן מצוין לכך שהוא לא יפעל לפי מחשבות אלו בעתיד. אצל מטופלים שהמחשבות לא מפריעות להם או מביכות אותם, שלא רואים אותן באור שלילי, או שנקטו פעולה ממשית על פיהן, יש לבדוק את קיומם של מצבים חמורים יותר, כגון פסיכוזה והתנהגות קרימינלית. לפי בר, מטופל צריך לדאוג שמא המחשבות הפולשניות שלו הן מסוכנות אם הן לא מפריעות לו אלא גורמות לו הנאה; אם הוא אי פעל לפי מחשבות או דחפים אלימים או מיניים; אם הוא שומע קולות או רואה דברים שאחרים לא רואים; ואם הוא מרגיש זעם בלתי נשלט.

מחשבות אגרסיביות לא ראויות

מחשבות פולשניות עשויות לכלול אובססיות אלימות בדבר הפגיעה באחרים או בעצמך. הן עשויות לכלול מחשבות רעות כמו: פגיעה בילד תמים, קפיצה מגשר/צוק/בניין גבוה, דחף לקפוץ לפני רכבת או רכב נוסע או דחף לדחוף מישהו אחר לפניהם. בסקר של סטודנטים בריאים נמצא שכמעט כולם חוו מחשבות פולשניות מפעם לפעם, ובכלל זה מחשבות בדבר:

• פגיעה בקשישים.
• דמיונות או משאלת לב של פגיעה במישהו קרוב או באדם מסוים, או בעצמך.
• דחף לתקיפה אלימה, להכות, לפגוע או להרוג אדם, ילד קטן או בעל חיים.
• דחפים לצעוק או להתעלל במישהו, לתקוף ולהעניש באלימות מישהו, או לומר משהו חצוף, גס, מרושע או אלים למישהו.

מחשבות אלו הן חלק מהיותנו בני אדם. הן אינן צריכות לפגוע באיכות החיים של האדם. ישנו טיפול למצבים בהם המחשבות קשורות ל-OCD, ונעשות עקשניות, קשות או מעוררות מצוקה.

מחשבות מיניות לא ראויות

אובססיות מיניות כוללות מחשבות פולשניות, או דימויים של "נישוק, נגיעה, גיפוף, יחסי מין, מין אוראלי, מין אנאלי, ואונס" עם "זרים, מכרים, הורים, ילדים, חברי משפחה, חברים, חברים לעבודה, בעלי חיים, ודמויות דתית", עם "תוכן הטרוסקסואלי או הומוסקסואלי" ועם אנשים מכל גיל. כמו לגבי מחשבות ודימויים פולשניים אחרים, גם כאן לכולם יש לפעמים מחשבות מיניות לא ראויות, אבל אנשים עם OCD עשויים להעניק משמעות וחשיבות למחשבות המיניות הלא-רצויות, ובכך לעורר חרדה ומצוקה. הספק שמלווה OCD, מוביל לספקות ביחס לשאלה האם ייתכן שהמחשבות יובילו למעשים, ואלו גוררים ביקורת ושנאה עצמית.

אחת המחשבות הפולשניות הנפוצות מתרחשת כאשר אדם אובססיבי מטיל ספק בזהותו המינית. כבמרבית המקרים של אובססיות מיניות, הסובלים חשים בבושה וחיים בבדידות. הם מתקשים לדבר על פחדיהם, ספקותיהם, ודאגותיהם ביחס לזהותם המינית.

אדם שחווה מחשבות מיניות פולשניות עשוי להרגיש "בושה, אשמה, מצוקה, ייסורים, פחד שהוא עלול לפעול על פי המחשבה או הדחף, וספק שמא הוא כבר פעל באופן זה". השנאה העצמית שעשויה להתפתח יכולה להוביל לדיכאון, בהתאם למידה בה ה-OCD פוגע בתפקוד היומיומי וגורם למצוקה. הדאגה סביב המחשבות הרעות עשוי לגרום לאנשים לבדוק ולבחון את גופם כדי לקבוע האם המחשבות גורמות להם להתעוררות מינית. אך מיקוד תשומת הלב בכל אבר בגוף עשויה לגרום לתחושות באותו אבר, ולפיכך פעולה זו רק מפחיתה את הביטחון ומגבירה את הפחד בדבר הסיכוי שהדחפים והמחשבות יובילו להתנהגות לא מתאימה. הטיפול במחשבות מיניות פולשניות כולל תרפיה שנועדה לעזור לסובלים לקבל את המחשבות הפולשניות, ולהפסיק לנסות להרגיע את עצמם על ידי התמקדות בגופם.

מחשבות ניאוץ וחילול הקודש

מחשבות ניאוץ הן מרכיב נפוץ של OCD, והן תועדו לאורך ההיסטוריה. ידוע כי דמויות דתיות בולטות כמו מרטין לותר ואיגנטיוס מלויולה (St. Ignatius) סבלו ממחשבות ודחפים פולשניים בעלי תוכן דתי. למרטין לותר היו דחפים לקלל את אלוהים ואת ישו, ודימויים של "האחוריים של השטן" טרדו את מחשבתו. לאיגנטיוס היו אובססיות רבות, בכללן הפחד מלדרוך על חתיכות קש שהיו מונחות בהצלבה, מחשש שזה מראה זלזול בישו. במחקר של 50 מטופלים עם אבחון ראשי של OCD נמצא כי ל-40% היו מחשבות וספקות בעלי אופי דתי. נתון זה היה גבוה מהאחוז שסבל ממחשבות אובססיביות סביב לכלוך וזיהום (38%) – שנהוג יותר לקשור אותם ל-OCD. אחד המחקרים מציע כי התוכן של המחשבות הפולשניות משתנה בהתאם לתרבות, ושמחשבות לגבי ניאוץ עשויים להיות יותר נפוצים אצל גברים מאשר נשים.

מחשבות פולשניות ואובססיות דתיות כוללים בין השאר:

• מחשבות מיניות שקשורות לאלוהים, לקדושים ולדמויות דתיות כמו מרים, אם ישו.
• מחשבות רעות, או דימויים, בזמן תפילה או מדיטציה.
• מחשבות שאתה אחוז בדיבוק.
• חששות סביב חטאים, עבירה על חוק דתי, או ביצוע פגום של טקס דתי.
• חששות שמא החסרת חלק מהתפילה, או אמרת אותם בצורה לא נכונה.
• מחשבות פולשניות חוזרות של ניאוץ.
• דחפים לומר מילות נאצה או לבצע מעשים של ניאוץ בזמן פעילות דתית.

הסבל עשוי להיות גדול יותר, והטיפול מורכב יותר, כאשר למחשבות הפולשניות יש משמעות דתית. מטופלים עשויים להאמין כי נחה עליהם רוח השטן, והם עשויים לחשוש מעונש מאלוהים. הם עשויים לחוות בושה ואשם מוגדלים מאחר שהם רואים את עצמם כחוטאים. הסימפטומים יכולים לעורר יותר מצוקה עבור מי שיש לו אמונה חזקה. בר סבור כי מחשבות ניאוץ שכיחות יותר בקרב קתולים ופרוטסטנטים-אוונג'ליקנים, מאשר בקרב דתות אחרות, ושאצל יהודים ומוסלמים יש יותר אובססיות לגבי העמידה בדרישות החוקים והטקסים של הדת, וביצועם באופן מושלם. הוא הציע תזה להסביר מצב זה. לפי התזה, מה שנחשב כ"לא ראוי" משתנה בין התרבויות והדתות, והמחשבות הפולשניות מייסרות את הסובלים מהם עם מה שנחשב כ"לא ראוי" בתרבות הסובבת.

תופעת המחשבות הפולשניות קשורה לטורדנות כפייתית (OCD) , אך היא יכולה להופיע במצבים אחרים כגון: תסמונת-פוסט-טראומטית (PTSD), דיכאון קליני, דיכאון שלאחר לידה, וחרדה. אחד מהמצבים הנ"ל קיים כמעט בכל מקרה בו המחשבות הפולשניות מגיעות לרמה קלינית של חומרה. במחקר גדול שפורסם ב-2005 נמצא שאובססיות בעלות תוכן אלים, מיני, או דתי, קשורות באופן רחב להפרעות המשלבות חרדה ודיכאון. המחשבות הפולשניות המופיעות במצב של סכיזופרניה שונות מהמחשבות המופיעות ב-OCD או דיכאון, בכך שמדובר במחשבות שווא או בהזיות.

תסמונת-פוסט-טראומה (PTSD)

ההבדל העיקרי בין OCD לבין PTSD הוא, שהמחשבות הפולשניות ב-PTSD הן של אירועים טראומטיים שהתרחשו במציאות, בעוד שב-OCD מדובר במחשבות על אסונות מדומיינים. הסובלים מ-PTSD שיש להם מחשבות פולשניות, צריכים להבחין בין המחשבות האלימות/מיניות/דתיות לבין הזיכרונות של האירוע הטראומטי. כאשר מטופל עם מחשבות פולשניות לא מגיב לטיפול, על המטפל לחשוד בקיומה בעבר של התעללות פיזית, רגשית או מינית.

דיכאון

אנשים עם דיכאון קליני עשויים לחוות מחשבות רעות באופן חריף יותר, ולראות בהן הוכחה שהם אנשים רעים וחסרי-ערך. יש להבחין בין המחשבות האובדניות ששכיחות במצב של דיכאון לבין מחשבות פולשניות, שכן מחשבות אובדניות (בשונה מהמחשבות המיניות, האלימות והדתיות – שהן בלתי מזיקות) עשויות להיות מסוכנות. המחשבות הבלתי פוסקות בדיכאון נקראות רומינטיביות ("טחינה מחשבתית") והן לרוב אגו-סינטוניות, כשהאדם מזדהה במידה רבה עם תוכנם. מחשבות האשם עלולות במקרים קיצוניים להגיע לרמה של מחשבות שוא (בדיכאון הפסיכוטי).

דיכאון סב לידתי

מחשבות לא-רצויות בנוגע לפגיעה בתינוק הן שכיחות במצב של דיכאון סב לידתי. במחקר של 65 נשים עם דיכאון חמור שלאחר לידה, נמצא כי המחשבה האגרסיבית השכיחה ביותר בקרב נשים אלו הייתה הפגיעה בתינוקן. במחקר בקרב 85 הורים חדשים נמצא כי 89% מהם חווה דימויים פולשניים של, לדוגמה, התינוק נחנק, נפגע בתאונה, נפגע על ידי מישהו או נחטף. נשים עשויות לפתח סימפטומים של OCD בזמן ההיריון או לאחר הלידה. OCD שלאחר הלידה מתרחש בדרך כלל אצל נשים שיש להן כבר OCD, אם כי ייתכן שבצורה קלה או לא-מאובחנת. דיכאון ו-OCD שלאחר הלידה עשויים להתרחש יחד. הרופאים נוטים להתמקד יותר בסימפטומים של הדיכאון, אך באחד המחקרים נמצא כי מחשבות אובססיביות ליוו את הדיכאון שלאחר הלידה ב-57% מהמקרים.

אובססיות שכיחות בדבר הפגיעה בתינוק אצל אימהות שסבלו מדיכאון שלאחר הלידה, עשויות לכלול: דימויים של התינוק מוטל מת בארון מתים או נאכל על ידי כרישים; הטבעת התינוק, דקירתו או זריקתו במורד המדרגות Baer מעריך כי עד כדי מאתיים אלף אימהות עם תסמונת דיכאון שלאחר הלידה מפתחות מחשבות אובססיביות אלו כלפי התינוק. מאחר שהן לא רוצות לחלוק מחשבות אלו עם רופא או עם בן-משפחה, הן סובלות בשקט תוך שהן מפחדות כי הן "משוגעות", והדיכאון שלהן עשוי להחמיר.

חששות פולשניים לגרימת נזק לילד עשויים להימשך מעבר לתקופה שלאחר הלידה. במחקר של 100 נשים עם דיכאון קליני נמצא ש-41% מהן סבלו עדיין מחששות אובססיביים שהן עלולות לפגוע בילדן, וחלקן חששו לטפל בילדיהן. בקרב נשים לא מדוכאות, נמצא במחקר כי ל-7% יש מחשבות של פגיעה בילד – כך שיש גם 280,000 אימהות לא-מדוכאות בארצות הברית שיש להן מחשבות פולשניות בנוגע לפגיעה בילדיהן.

לפי בר, מרבית האנשים שסובלים ממחשבות "רעות" או "לא-ראויות" לא זיהו את עצמם כסובלים מ-OCD, מאחר שאין להם את התסמינים הקלאסיים של OCD כמו שטיפת-ידיים כפייתית אשר נועדה להימנע מהידבקות למשל. אך, לדבריו, מחקרים אפידמיולוגים מראים כי מחשבות פולשניות הן הסוג הנפוץ ביותר של OCD ברחבי העולם. אם כל האנשים עם מחשבות פולשניות בארצות הברית היו מתאספים יחד, הם היו יוצרים את העיר הרביעית בגודלה בארצות הברית (אחרי ניו-יורק, לוס-אנג'לס ושיקגו). שיעור מקרי ה-OCD בכל תרבות שנחקרה הוא לפחות 2% מהאוכלוסייה, כאשר מרביתם סובלים מאובססיות, או מחשבות רעות, בלבד; עובדה זאת מובילה להערכה השמרנית של מעל 2 מיליון סובלים בארצות הברית בלבד (נכון לשנת 2000). יש מי שהעריך כי 1 מכל 50 מבוגרים סובלים מ-OCD כאשר 10-20% מהם סובלים מאובססיות מיניות. במחקר עדכני נמצא כי ל-25% מ-293 מטופלים עם אבחון ראשי של OCD הייתה היסטוריה של אובססיות מיניות.

הטיפול במחשבות פולשניות הוא חלק מהטיפול ב-OCD. הוא כולל טיפול פסיכולוגי ותרופתי.

אחד הטיפולים הפסיכולוגיים האפשריים הוא טיפול התנהגותי בחשיפה ומניעת תגובה (exposure and response prevention – ERP), שקרוי גם "הרגלה" (habituation) או "הורדת רגישות" (desensitization), הוא יעיל בטיפול במחשבות פולשניות.

ניתן לטפל במקרים קלים גם בעזרת טיפול קוגניטיבי, אשר עוזרת למטופל לזהות ולנהל מחשבות לא-רצויות.

כל טיפול מותאם אישית לכל מטופל.

טיפול בחשיפה

טיפול בחשיפה הוא בעצם תרגול של הישארות במצב המעורר חרדה, עד שהחרדה וחוסר הנוחות פוחתים. המטרה היא להפחית את תגובת הפחד בכך שלומדים לא להגיב למחשבות הרעות. זוהי הדרך האפקטיבית ביותר להפחית את התדירות והחומרה של המחשבות הפולשניות. המטרה היא "לחשוף את עצמך לדבר שמעורר את הפחד או את חוסר הנוחות למשך שעה או שעתיים כל פעם, מבלי לעזוב את המצב ומבלי לעשות כל דבר אחר שמטרתו להסיח את דעתך או להרגיע את עצמך". טיפול בחשיפה לא יעלים לחלוטין את המחשבות הפולשניות – לכולם יש מחשבות רעות – אבל מרבית המטופלים מוצאים, שהטיפול מפחית את המחשבות באופן כזה שהן כבר אינן מפריעות לחייהם.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (cognitive behavioral therapy – CBT) הוא טיפול חדיש יותר, ומי שלא מסוגל, או לא רוצה, לעבור טיפול בחשיפה, יכול להיעזר בו. מחקרים הראו כי טיפול קוגניטיבי הוא יעיל בהפחתת המחשבות הפולשניות, אך לשם כך חשוב לפתח מערכת המְשָׂגה (קונספטואליזציה) של האובססיות והקומפולסיות של המטופל.

טיפול תרופתי

ניתן להיעזר בתרופות נגד דיכאון מסוימות או לפעמים גם בתרופות אנטי-פסיכוטיות, במקרים בהם הטיפול בחשיפה או טיפול קוגניטיבי אינם מספיקים לבד. בין אם הגורם למחשבות הפולשניות הוא OCD, שילוב של OCD ודיכאון, או תסמונת פוסט-טראומה, התרופות שבדרך כלל ניתנות הן תרופות אנטי-דיכאוניות מהסוג שפועל לפי מנגנון מניעת ספיגה חזרה של סרטונין (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI).. מחשבות פולשניות עשויות להופיע אצל אנשים עם תסמונת טורט (Tourette syndrome – TS) שיש להם גם OCD. גם האובססיות ב-OCD שקשור ל-TS מגיבות היטב לתרופות מסוג SSRI.

התרופות האנטי-דיכאוניות שהוכחו כיעילות בטיפול ב-OCD כוללות:

fluvoxamine (trade name Luvox), fluoxetine (Prozac), sertraline (Zoloft), paroxetine (Paxil), citalopram (Celexa), and clomipramine (Anafranil).

על אף שידוע כי תרופות מסוג SSRI יעילות בטיפול ב-OCD באופן כללי, היו פחות מחקרים לגבי יעילותן לגבי מחשבות פולשניות. בסקירה רטרוספקטיבית של מטופלים עם סימפטומים מיניים שטופלו בעזרת SSRI נמצא כי השיפור הגדול ביותר חל בקרב אלו שסבלו ממחשבות פולשניות מיניות שמאפיינות OCD. במחקר של עשרה מטופלים עם אובססיות דתיות נמצא כי רובם הגיבו לטיפול בעזרת פרוזק או אנאפראניל. במקרים רבים, נשים עם דיכאון שלאחר הלידה סובלות גם מחרדה, וניתן להתחיל בטיפול בהם במינונים נמוכים יותר של SSRI; הן עשויות שלא להגיב באופן מלא לתרופות, ותוספת של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, או חשיפה ומניעת תגובה, עשויה לעזור להן.

ניתן לרשום תרופות אנטי-פסיכוטיות (קלאסיות או מהדור השני) למטופלים עם מחשבות רעות חריפות שאינן מגיבות ל-SSRI או לתרופות אנטי דיכאוניות אחרות, בכללן:

risperidone (trade name Risperdal), ziprasidone (Geodon), haloperidol (Haldol), and pimozide (Orap).

היו מחקרים שהראו כי מינון תרפויטי של אינוזיטול (inositol) יעיל יותר מפלצבו בטיפול ב-OCD.