โคเรียนแอร์คาร์โก เที่ยวบินที่ 8509

2542 ที่หมู่บ้านเกรตฮอลลิงบรี เทศมณฑลเอสเซ็กซ์ สหราชอาณาจักร ระหว่างเดินทางจากลอนดอน (สแตนสเต็ด) ไปยังมิลาน โดยสาเหตุเกิดจากอุปกรณ์วัดระดับและทิศทางของเครื่องบินขัดข้องและนำไปสู่ความผิดพลาดของนักบิน ลูกเรือทั้ง 4 คนเสียชีวิต

โคเรียนแอร์คาร์โก เที่ยวบินที่ 8509

เครื่องบินลำที่เกิดเหตุ ถ่ายที่ท่าอากาศยานชาร์ลส์เดอโกลล์ พ.ศ. 2535
สรุปเหตุการณ์
วันที่	22 ธันวาคม พ.ศ. 2542
สรุป	ความบกพร่องของอุปกรณ์ นำไปสู่ความผิดพลาดของนักบิน
จุดเกิดเหตุ	หมู่บ้านเกรตฮอลลิงบรี เทศมณฑลเอสเซ็กซ์ ประเทศอังกฤษ สหราชอาณาจักร 51°51.385′N 0°12.988′E / 51.856417°N 0.216467°E / 51.856417; 0.216467
อากาศยานลำที่เกิดเหตุ
ประเภทอากาศยาน	โบอิง 747-2บี5เอฟ
ดําเนินการโดย	โคเรียนแอร์คาร์โก
ทะเบียน	HL7451
ต้นทาง	ท่าอากาศยานนานาชาติคิมโพ โซล ประเทศเกาหลีใต้
จุดพักที่ 1	ท่าอากาศยานนานาชาติทาชเคนต์ ทาชเคนต์ ประเทศอุซเบกิสถาน
จุดพักที่ 2	ท่าอากาศยานลอนดอนสแตนสเต็ด เอสเซ็กซ์ สหราชอาณาจักร
จุดพักที่ 3	ท่าอากาศยานมิลาโนมัลเปนซา มิลาน ประเทศอิตาลี
จุดพักสุดท้าย	ท่าอากาศยานนานาชาติทาชเคนต์ ทาชเคนต์ ประเทศอุซเบกิสถาน
ปลายทาง	ท่าอากาศยานนานาชาติคิมโพ โซล ประเทศเกาหลีใต้
ผู้โดยสาร	0
ลูกเรือ	4
เสียชีวิต	4
บาดเจ็บ	0
รอดชีวิต	0

เที่ยวบินที่ 8509 มีต้นทางจากท่าอากาศยานนานาชาติคิมโพ กรุงโซล ประเทศเกาหลีใต้ จอดพักระหว่างทางที่ท่าอากาศยานนานาชาติทาชเคนต์ กรุงทาชเคนต์ ประเทศอุซเบกิสถานเพื่อเติมน้ำมันและเปลี่ยนลูกเรือก่อนจะลงจอดที่ท่าอากาศยานลอนดอนสแตนสเต็ด ในเทศมณฑลเอสเซ็กซ์ ทางตะวันออกเฉียงเหนือของกรุงลอนดอน สหราชอาณาจักร โดยเที่ยวบินนี้จะขนถ่ายสินค้าและเปลี่ยนลูกเรืออีกชุดหนึ่งที่ท่าอากาศยานสแตนสเต็ด และมีกำหนดเดินทางต่อไปยังท่าอากาศยานมิลาโนมัลเปนซา นครมิลาน ประเทศอิตาลี ก่อนจะเดินทางกลับโซลโดยแวะพักเปลี่ยนลูกเรือและเติมน้ำมันที่ทาชเคนต์เช่นกัน

ในวันที่เกิดเหตุ เที่ยวบินที่ 8509 เดินทางจากทาชเคนต์มาถึงท่าอากาศยานสแตนสเต็ดเวลา 15:05 น. ตามเวลามาตรฐานกรีนิช (UTC±00:00) ซึ่งช้ากว่าประเทศไทย 7 ชั่วโมง นักบินชุดที่ขับเครื่องบินจากทาชเคนต์มายังลอนดอนได้ลงบันทึกในบันทึกข้อมูลทางเทคนิคของเครื่องและแจ้งกับวิศวกรภาคพื้นดินว่าอุปกรณ์วัดสภาพการวางตัวของเครื่องบินหรือ ADI (Attitude Director Indicator) มีปัญหา โดยค่ามุมม้วน (roll) ที่วัดได้นั้นเชื่อถือไม่ได้ อย่างไรก็ตาม นักบินชุดที่เดินทางจากโซลมาลอนดอนไม่ได้พบกับนักบินชุดที่จะนำเครื่องไปมิลาน วิศวกรภาคพื้นดินของโคเรียนแอร์และวิศวกรของท่าอากาศยานพยายามแก้ไขอุปกรณ์วัดสภาพดังกล่าว

เที่ยวบินที่ 8509 ขนถ่ายสินค้าและเตรียมการสำหรับขึ้นบินเรียบร้อยเมื่อเวลา 17:27 น. อย่างไรก็ตาม เกิดเหตุขัดข้องหลายประการระหว่างรอสัญญาณอนุญาตให้ขึ้นบิน ทำให้เที่ยวบินนี้ล่าช้า โดยได้รับสัญญาณอนุญาตให้ขึ้นบินจากท่าอากาศยานสแตนสเต็ดเมื่อเวลา 18:36 น.

เครื่องบิน

เครื่องบินลำที่เกิดเหตุเป็นเครื่องบินโบอิง 747-2บี5เอฟ (เป็นเครื่องบินรุ่น 747-200เอฟ ส่วนบี5 คือรหัสลูกค้าโบอิงของโคเรียนแอร์) หมายเลขทะเบียน HL7451 หมายเลขการผลิต 22480 หมายเลขสายการผลิต 448 เครื่องบินลำนี้บินครั้งแรกเมื่อวันที่ 30 เมษายน พ.ศ. 2523 ก่อนจะส่งมอบให้โคเรียนแอร์เมื่อวันที่ 26 มิถุนายนปีเดียวกัน เครื่องบินลำนี้เคยให้สายการบินซาอุเดียของซาอุดีอาระเบียเช่าระหว่าง พ.ศ. 2529 ถึง พ.ศ. 2532 ขณะเกิดเหตุเครื่องบินลำนี้มีอายุ 19 ปี 8 เดือน

ลูกเรือ

นักบินประกอบด้วยกัปตันพัก ดึก-กยู (เกาหลี: 박득규; ฮันจา: 朴得圭; อาร์อาร์: Bak Deuk-gyu; เอ็มอาร์: Pak Tŭkkyu) อายุ 57 ปี นักบินผู้ช่วยยุน กี-ชิก (เกาหลี: 윤기식; ฮันจา: 尹基植; อาร์อาร์: Yun Gi-sik; เอ็มอาร์: Yun Kishik) อายุ 33 ปี วิศวกรประจำเที่ยวบิน พัก ฮุน-กยู (เกาหลี: 박훈규; ฮันจา: 朴薰圭; อาร์อาร์: Bak Hun-gyu; เอ็มอาร์: Pak Hun'gyu) อายุ 38 ปี และวิศวกรภาคพื้นดิน คิม อิล-ซ็อก (เกาหลี: 김일석; ฮันจา: 金日奭; อาร์อาร์: Gim Il-seok; เอ็มอาร์: Kim Ilsŏk) กัปตันพัก ดึก-คยูเคยเป็นนักบินประจำกองทัพอากาศสาธารณรัฐเกาหลีมาก่อน โดยมีประสบการณ์การบินรวม 13,490 ชั่วโมง โดย 8,495 ชั่วโมงเป็นการบินด้วยเครื่องบินโบอิง 747 ในขณะที่ยุน กี-ชิกมีประสบการณ์การบิน 1,406 ชั่วโมง และประสบการณ์การบินเครื่องบินโบอิง 747 จำนวน 195 ชั่วโมง พัก ฮุน-กยู วิศวกรประจำเที่ยวบินมีประสบการณ์การบิน 8,301 ชั่วโมง โดย 4,511 ชั่วโมงเป็นการบินด้วยเครื่องบินโบอิง 747

สินค้าและวัตถุอันตราย

สินค้าที่บรรทุกจากโซลมายังลอนดอนมีน้ำหนัก 73,970 ปอนด์ (33,550 กิโลกรัม) โดย 33,441 ปอนด์ (15,169 กิโลกรัม) ถูกลำเลียงลงจากเครื่องที่ลอนดอน ก่อนที่สินค้าใหม่ 99,293 ปอนด์ (45,039 กิโลกรัม) ที่จะเดินทางไปยังมิลานจะถูกลำเลียงขึ้นไปบนเครื่อง น้ำหนักรวมของสินค้าบนเที่ยวบินที่ 8509 ขณะเกิดเหตุเท่ากับ 140,452 ปอนด์ (63,708 กิโลกรัม) ในจำนวนนี้มีวัตถุอันตรายได้แก่ของเหลวไวไฟและมีพิษรวม 35.4 ลิตร ของแข็งไวไฟและมีพิษรวม 2 กิโลกรัม และวัตถุระเบิดรวม 2.39 กิโลกรัม วัตถุระเบิดดังกล่าวเป็นส่วนประกอบของระบบดีดตัวในเครื่องบินขับไล่ วัตถุอันตรายที่เป็นของแข็งดังกล่าวส่วนหนึ่งได้แก่ไอโอดีน-125 ซึ่งเป็นไอโซโทปกัมมันตรังสีของไอโอดีนที่ใช้ในการแพทย์ ไอโอดีน-125 ดังกล่าวบรรจุในขวดไวอัลจำนวน 220 ขวดและมีปลายทางที่ประเทศจีน นอกจากนี้ เครื่องบินโบอิง 747 ลำที่เกิดเหตุมีโลหะยูเรเนียมหมดสภาพ (Depleted Uranium) ซึ่งมีปริมาณกัมมันตรังสีต่ำเป็นตุ้มน้ำหนักถ่วงบริเวณหาง ซึ่งพบในเครื่องบินโบอิง 747 รุ่นที่ผลิตก่อน พ.ศ. 2524 โดยตุ้มน้ำหนักยูเรเนียมดังกล่าวเคลือบด้วยนิกเกิลและแคดเมียมและทาสีทับ มีจำนวน 20 อัน น้ำหนักรวม 425 กิโลกรัม อย่างไรก็ตาม งานวิจัยของโบอิงและของกองทัพอากาศสหรัฐระบุว่าเป็นไปได้ยากที่ยูเรเนียมจะรั่วไหลออกมาจากตุ้มน้ำหนักแม้ว่าเครื่องบินจะเกิดอุบัติเหตุและมีไฟไหม้ก็ตาม

หลังจากเที่ยวบินที่ 8509 ขึ้นบินได้ไม่ถึง 2 นาที เครื่องบินบินเอียงไปทางซ้ายและหัวเครื่องบินกดลงจนกระทั่งเกี่ยวกับสายไฟฟ้าแรงสูงก่อนจะตกถึงพื้น โดยในขณะที่เครื่องบินตกถึงพื้นนั้นเครื่องตะแคงไปทางซ้ายเกือบตั้งฉากกับพื้น และหัวเครื่องบินกดลง (pitch down) ทำมุมประมาณ 38-40° กับแนวระนาบ จุดที่เครื่องบินตกเป็นทุ่งโล่งใกล้กับป่าแฮตฟีลด์ (Hatfield Forest) และหมู่บ้านเกรตฮอลลิงบรี (Great Hallingbury) ในเทศมณฑลเอสเซ็กซ์ ซึ่งอยู่ห่างจากท่าอากาศยานสแตนสเต็ดไปทางตะวันตกเฉียงใต้ประมาณ 1 ไมล์ (1.6 กิโลเมตร) และห่างจากเขตหมู่บ้านไม่ถึง 100 เมตร ผู้เห็นเหตุการณ์ให้สัมภาษณ์ว่าเกิดระเบิดขนาดใหญ่หลังจากเครื่องบินตกถึงพื้นและลูกไฟที่เกิดขึ้นมีขนาดเกือบ 600 ฟุต (180 เมตร) บริเวณที่เครื่องบินตกกลายเป็นหลุมขนาดกว้าง 13 เมตร ยาว 43 เมตร และลึก 3.5 เมตร ชิ้นส่วนของเครื่องบินปลิวกระจายทั่วบริเวณและบางส่วนถูกลมพัดหอบไปไกลถึงท่าอากาศยานสแตนสเต็ด เนื่องจากในคืนวันที่เกิดเหตุมีลมแรง วัดความเร็วได้ถึง 21 ไมล์ต่อชั่วโมง (34 กิโลเมตรต่อชั่วโมง) พยานบางคนอ้างว่าเห็นไฟไหม้เครื่องบินก่อนตกถึงพื้นแต่จากการสืบสวนไม่พบว่ามีไฟไหม้

อุบัติเหตุครั้งนี้ทำให้ไฟฟ้าดับในบริเวณใกล้เคียงเนื่องจากเครื่องบินเกี่ยวสายไฟฟ้าแรงสูงทำให้สายไฟฟ้าขาด ผู้โดยสารที่จะเดินทางกลับบ้านในช่วงเทศกาลคริสต์มาสบางส่วนตกค้างอยู่ที่ท่าอากาศยานสแตนสเต็ดที่ปิดชั่วคราวเนื่องจากชิ้นส่วนเครื่องบินบนทางวิ่งของท่าอากาศยาน การจราจรทางบกได้รับผลกระทบจากชิ้นส่วนเครื่องบินเช่นกัน ถนนหลายสายถูกปิดชั่วคราวรวมทั้งมอเตอร์เวย์เอ็ม 11 ซึ่งเชื่อมระหว่างลอนดอนและเทศมณฑลเคมบริดจ์เชอร์

การสืบสวนหาสาเหตุดำเนินการโดยกรมสืบสวนอุบัติเหตุทางอากาศ (Air Accidents Investigation Branch) หรือ AAIB ร่วมกับผู้แทนจากองค์กรสืบสวนอุบัติเหตุจากเกาหลีใต้และสหรัฐอเมริกา โดยพบว่า ADI หรืออุปกรณ์วัดสภาพการวางตัวของเครื่องบินฝั่งที่กัปตันพัก ดึก-กยูใช้นั้นเป็นตัวที่ขัดข้อง ในขณะที่อุปกรณ์ของนักบินผู้ช่วย ยุน กี-ชิกและอุปกรณ์สำรองใช้ได้ปกติ แต่เนื่องจากการสื่อสารระหว่างนักบินชุดที่บินระหว่างทาชเคนต์และลอนดอนซึ่งเป็นผู้พบว่า ADI มีปัญหา วิศวกรภาคพื้นดินของโคเรียนแอร์ (คิม อิล-ซ็อก) และวิศวกรของท่าอากาศยานที่ไม่ชัดเจน ทำให้วิศวกรเข้าใจผิดว่าซ่อมอุปกรณ์ที่มีปัญหาเรียบร้อยแล้วและเครื่องบินพร้อมที่จะเดินทางต่อไปยังมิลาน ซึ่งส่งผลให้เมื่อเที่ยวบินที่ 8509 ขึ้นบินจากลอนดอนไปยังมิลาน กัปตันไม่ทราบว่า ADI มีปัญหา และยังคงเลี้ยวเครื่องบินต่อไปจนกระทั่งเอียงเกือบตั้งฉากกับพื้นและเสียระดับความสูงจนตกในที่สุด

ปัจจัยอีกประการหนึ่งซึ่งมีส่วนทำให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้คือความสัมพันธ์ระหว่างนักบินและวัฒนธรรมองค์กรของโคเรียนแอร์ในขณะนั้น เดวิด เลียร์เมานต์ ผู้เชี่ยวชาญด้านการบินได้ให้สัมภาษณ์กับเดอะการ์เดียนว่านักบินของโคเรียนแอร์ที่มาจากกองทัพอากาศนั้นจะค่อนข้างทะนงตนว่ามีประสบการณ์มากพอและไม่ยอมรับฟังนักบินที่เป็นพลเรือน ในรายงานของ AAIB ก็อ้างอิงถึงเหตุการณ์โคเรียนแอร์ เที่ยวบินที่ 801 ตกที่เกาะกวมเมื่อ พ.ศ. 2540 หรือสองปีก่อนเที่ยวบินที่ 8509 ตก ซึ่งมีสาเหตุส่วนหนึ่งมาจากการสื่อสารระหว่างนักบินที่บกพร่อง ในรายงานสรุป AAIB ได้ให้คำแนะนำกับโคเรียนแอร์และองค์การการบินพลเรือนระหว่างประเทศ โดยประเด็นสำคัญได้แก่ให้ปรับปรุงวิธีการฝึกอบรมนักบินโดยปรับให้เข้ากับวัฒนธรรมเกาหลีในขณะที่ยังคงเอื้ออำนวยให้นักบินสื่อสารระหว่างกันได้ดี และปรับปรุงข้อปฏิบัติในการซ่อมบำรุงเครื่องบินที่ปลายทางนอกประเทศเกาหลีใต้เพื่อลดความสับสน

วัฒนธรรมเกาหลี ในที่นี้หมายถึงวัฒนธรรมที่ให้ความสำคัญกับอายุและความอาวุโส เป็นอย่างมากหากอายุมากกว่าเพียงปีเดียวคนเกาหลีใต้จะใช้ภาษาทางการซึ่งเป็นชุดประโยควลี ต่างกับการพูดกับคนอายุเท่ากันทั้งการผันคำกริยาและคำลงท้าย ต่างกับวัฒนธรรมไทยที่ภาษาทางการคือลงท้ายหางเสียง ครับ/ค่ะ หรือพูดกับเจ้านายใช้คำนำหน้าว่า คุณ อย่างมากที่สุดก็ใช้คำนำหน้าเจ้านายว่า ท่าน ในกรณีของภาษาไทยชุดวลีจะเปลี่ยนก็ต่อเมื่อใช้คำราชาศัพท์ (ภาษาไทย)

ภาษาเกาหลี นั้นนอกจากมีชุดวลีเฉพาะที่ใช้กับคนที่อายุมากกว่า และยังมีชุดวลีเฉพาะที่ใช้ในราชการทหาร ประกาศข่าวสาร หรือ ออกสื่อวิทยุโทรทัศน์ ซึ่งเรียกว่าภาษาราชการเป็นอีกขั้นของชุดวลีภาษาที่สุภาพสูงสุด ปัจจุบันเกาหลีใต้ก็ยังมีวัฒนธรรมเช่นนี้อยู่ อาทิ ลูกน้องห้ามกลับบ้านก่อนเจ้านาย แม้ว่าไม่มีอะไรทำแล้วก็ตาม

อุบัติเหตุครั้งนี้ก่อให้เกิดความวิตกกังวลเกี่ยวกับผลกระทบด้านสิ่งแวดล้อม เนื่องจากเครื่องบินลำที่เกิดเหตุมีโลหะยูเรเนียมเป็นตุ้มน้ำหนักส่วนหาง เจ้าหน้าที่ได้เข้าเก็บกวาดบริเวณที่เครื่องบินตกและปรับปรุงพื้นที่ให้เหมาะสมกับการเกษตรตามเดิมโดยมีสภาเทศมณฑลเอสเซ็กซ์ควบคุมการดำเนินงาน หนึ่งเดือนหลังจากเกิดเหตุ เจ้าหน้าที่เก็บกู้ตุ้มน้ำหนักยูเรเนียมได้ 16 อันจาก 20 อัน ตุ้มน้ำหนักอันที่ 17 ถูกพบในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2543 และคาดว่าอีก 3 อันที่เหลือน่าจะจมอยู่ในโคลนก้นทะเลสาบที่อยู่ใกล้เคียง ความกังวลเกี่ยวกับยูเรเนียมในส่วนหางของเครื่องบินโบอิง 747 มีที่มาจากเหตุการณ์เครื่องบินบรรทุกสินค้าสัญชาติอิสราเอลของสายการบินแอล อัลชนอาคารพักอาศัยในประเทศเนเธอร์แลนด์เมื่อ พ.ศ. 2535 อย่างไรก็ตาม การตรวจสอบวัดค่ากัมมันตภาพรังสีไม่พบการปนเปื้อน

ความกังวลอีกประเด็นหนึ่งมาจากพื้นที่เกิดเหตุ จุดที่เครื่องบินตกอยู่ใกล้กับเขตป่าแฮตฟีลด์ซึ่งเป็นพื้นที่อนุรักษ์ธรรมชาติ พื้นที่อนุรักษ์ดังกล่าวถูกปิดไม่ให้สาธารณชนเข้าจนถึงวันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2543 เนชันนัลทรัสต์ซึ่งเป็นองค์กรการกุศลที่ดูแลพื้นที่อนุรักษ์ที่มีความสำคัญทางสิ่งแวดล้อมและประวัติศาสตร์ของสหราชอาณาจักรได้ฟ้องร้องโคเรียนแอร์ต่อศาลเพื่อให้ชดใช้ความเสียหายที่เกิดขึ้นต่อพื้นที่ป่า จากแผนการอนุรักษ์ป่าแฮตฟีลด์ของเนชันนัลทรัสต์ ระหว่าง พ.ศ. 2558 และ พ.ศ. 2563 พื้นที่ส่วนหนึ่งของป่าแฮตฟีลด์จำนวน 4 เฮกตาร์ หรือ 25 ไร่จะยังคงปิดโดยไม่มีกำหนดเนื่องจากความกังวลด้านสุขอนามัย

เหตุการณ์นี้ถูกนำไปสร้างเป็นสารคดีชุด Mayday หรือ Air Crash Investigation โดยบริษัทซีเนฟลิกซ์โปรดักชันส์จากประเทศแคนาดา ใช้ชื่อตอนว่า "Bad Attitude" เนื้อหาของสารคดีดังกล่าวเล่าลำดับเหตุการณ์ การสืบสวน และความเป็นไปได้เกี่ยวกับอิทธิพลจากวัฒนธรรมเกาหลีต่อความสัมพันธ์และการสื่อสารระหว่างนักบินในห้องนักบิน

อุบัติเหตุอื่น ๆ ที่เกิดในลักษณะเดียวกัน

• แอร์อินเดีย เที่ยวบินที่ 855 – ตกหลังจากขึ้นบินได้ไม่นานเนื่องจากอุปกรณ์บกพร่อง
• แอล อัล เที่ยวบินที่ 1862 – ชนอาคารพักอาศัย ก่อให้เกิดความกังวลจากตุ้มน้ำหนักยูเรเนียม
• โคเรียนแอร์ เที่ยวบินที่ 801 – ตกขณะลงจอดเนื่องจากการสื่อสารระหว่างนักบิน

• รายงานสรุปจากกรมสืบสวนอุบัติเหตุทางอากาศของสหราชอาณาจักร
• รายงานฉบับเดียวกันจากองค์การการบินพลเรือนระหว่างประเทศ พร้อมภาคผนวก