Mykobakteriozy Atypowe

Mycobacterium), inne niż prątek gruźlicy, które są nazywane prątkami atypowymi lub niegruźliczymi (NTM non-tuberculous mycobacteria lub MOTT mycobacteria other than tuberculousis). W Polsce stwierdza się około 200 przypadków rocznie.

Mykobakterie powszechnie występują w przyrodzie, a ich naturalnym rezerwuarem jest gleba i woda. Są saprofitami i występują w układzie oddechowym, przewodzie pokarmowym i układzie moczowym. W warunkach osłabionej odporności osobniczej, mogą się jednak stać źródłem zakażenia. Dochodzi to tego zwłaszcza w przypadkach:

• zakażenia HIV,
• przebytej gruźlicy,
• mukowiscydozy,
• POChP,
• alkoholizmu.

Mykobakterie dzieli się 4 grupy:

• prątki fotochromogenne,
• prątki skotochromogenne,
• prątki niechromogenne,
• prątki szybko rosnące.

Inny podział rozróżnia tylko 2 grupy:

• prątki wolno rosnące (do wytworzenia kolonii dochodzi w okresie 2 - 8 tygodni),
• prątki szybko rosnące (tworzące kolonie w 3 - 5 dni).

W patologii ludzkiej największe znaczenie ma zakażenie Mycobacterium avium complex. Innymi czynnikami zakaźnymi dla człowieka są:

• Mycobacterium fortuitum complex,
• Mycobacterium kansasii,
• Mycobacterium scrofulaceum,
• Mycobacterium gordonae,
• Mycobacterium xenopi,
• Mycobacterium marinum,
• Mycobacterium genavense,
• Mycobacterium celatum,
• Mycobacterium malmoense.

Prątki niegruźlicze powodują zachorowanie o przebiegu podobnym do gruźlicy. Najczęściej jest to przewlekły kaszel, gorączka lub stan podgorączkowy, osłabienie, poty. Mykobakteriozy nie przenoszą się z człowieka na człowieka, choć opisano pojedyncze przypadki możliwej transmisji Mycobacterium abscessus subspecies massiliense u chorych na mukowiscydozę i najprawdopodobniej ze zwierząt na człowieka.

Rozpoznanie mykobakteriozy opiera się na zgodności objawów klinicznych i potwierdzenia mikrobiologicznego.

Kryteria kliniczne (konieczne spełnienie wszystkich warunków):

• objawy choroby płuc, guzki lub jamy na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej lub wieloogniskowe rozstrzenia oskrzeli z licznymi drobnymi guzkami
• wykluczenie innej przyczyny prezentowanych objawów

Kryteria mikrobiologiczne:

• dodatni wynik posiewu przynajmniej 2 próbek plwociny lub
• dodatni wynik posiewu przynajmniej 1 materiału z popłuczyn oskrzelowych lub płynu z BAL lub
• zgodny obraz histopatologiczny materiału z biopsji płuca (zapalenie ziarniniakowe lub stwierdzenie prątków kwasoopornych (AFB)) i dodatni wynik posiewu materiału z biopsji lub zgodny obraz histopatologiczny materiału z biopsji płuca (zapalenie ziarniniakowe lub stwierdzenie prątków kwasoopornych (AFB)) i dodatni wynik posiewu przynajmniej 1 próbki plwociny lub 1 materiału z popłuczyn oskrzelowych

W leczeniu stosuje się leki przeciwprątkowe (przeciwgruźlicze). czas leczenia wynosi co najmniej 12 miesięcy od uzyskania ujemnego posiewu, choć w niektórych przypadkach konieczne jest 2 letni okres leczenia.

Mycobacterium avium complex

W przypadkach zakażenia Mycobacterium avium complex (MAC) stosuje się następujące schematy:

• postać nieciężka (np. ujemny preparat bezpośredni w kierunku obecności prątków, bez obecności jam lub nasilonych zmian zapalnych w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, łagodne/umiarkowane objawy, bez objawów ogólnoustrojowych choroby):
  • ryfampicyna 600 mg 3 razy w tygodniu
  • etambutol 25 mg/kg 3 razy w tygodniu
  • azytromycyna 500 mg 3 razy w tygodniu lub klarytromycyna 1 g w dwóch dawkach podzielonych 3 razy w tygodniu

• postać ciężka (np. dodatni preparat bezpośredni w kierunku obecności prątków, obecność jam lub nasilonych zmian zapalnych w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, nasilone objawy chorobowe):
  • ryfampicyna 600 mg codziennie
  • etambutol 15 mg/kg codziennie
  • azytromycyna 250 mg codziennie lub klarytromycyna 1 g w dwóch dawkach podzielonych codziennie
  • można rozważyć zastosowanie dożylnej amikacyny do 3 miesięcy lub amikacyny w nebulizacji (można rozważyć zastosowanie leku w nebulizacji przy konieczności długoterminowego stosowania amikacyny lub przeciwwskazań do stosowania dożylnego czy brak możliwości technicznych takiego leczenia)

• MAC oporny na klarytromycynę:
  • ryfampicyna 600 mg codziennie
  • etambutol 15 mg/kg codziennie
  • izoniazyd 600 mg codziennie (z pirydoksyną 10 mg) lub moksyfloksacyna 400 mg codziennie
  • można rozważyć zastosowanie dożylnej amikacyny do 3 miesięcy lub amikacyny w nebulizacji

Mycobacterium kansasii

W przypadkach zakażenia Mycobacterium kansasii stosuje się następujące schematy:

• Mycobacterium kansasii wrażliwy na rifampicynę:
  • ryfampicyna 600 mg codziennie
  • etambutol 15 mg/kg codziennie
  • izoniazyd 300 mg codziennie (z pirydoksyną 10 mg) lub azytromycyna 250 mg codziennie lub klarytromycyna 1 g w dwóch dawkach podzielonych codziennie

• Mycobacterium kansasii oporny na rifampicynę:
  • schemat zawierający 3 leki potencjalnie skuteczne wobec patogenu, nie należy kierować się wynikami lekowrażliwości

Mycobacterium malmoense

W przypadkach zakażenia Mycobacterium malmoense stosuje się następujące schematy:

• postać nieciężka (np. ujemny preparat bezpośredni w kierunku obecności prątków, bez obecności jam lub nasilonych zmian zapalnych w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, łagodne/umiarkowane objawy, bez objawów ogólnoustrojowych choroby):
  • ryfampicyna 600 mg codziennie
  • etambutol 15 mg/kg codziennie
  • azytromycyna 250 mg codziennie lub klarytromycyna 1 g w dwóch dawkach podzielonych codziennie

• postać ciężka (np. dodatni preparat bezpośredni w kierunku obecności prątków, obecność jam lub nasilonych zmian zapalnych w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, nasilone objawy chorobowe):
  • ryfampicyna 600 mg codziennie
  • etambutol 15 mg/kg codziennie
  • azytromycyna 250 mg codziennie lub klarytromycyna 1 g w dwóch dawkach podzielonych codziennie
  • można rozważyć zastosowanie dożylnej amikacyny do 3 miesięcy lub amikacyny w nebulizacji

AIDS

W przypadkach AIDS obecnie zalecane są następujące schematy:

• klarytromycyna 500 mg 2 razy dziennie + EMB 1200 mg raz dziennie + ryfabutyna 300 mg raz dziennie,
• azytromycyna 600 mg raz dziennie + EMB 1200 mg raz dziennie + ryfabutyna 300 mg raz dziennie.

• "Choroby wewnętrzne" pod red. A. Szczeklika, str. 601-602 ISBN 83-7430-069-8