Alzheimers Sjukdom: Långvarig sjukdom som drabbar hjärnan, vanlig form av demens

Alzheimers sjukdom är en obotlig, neurodegenerativ sjukdom som bär namn efter den tyske psykiatern och neuropatologen Alois Alzheimer som 1906 var först med att beskriva den. Vanligen diagnostiseras sjukdomen hos personer över 65 år, men ungefär fem procent av fallen uppträder tidigare. År 2015 var antalet människor i världen med Alzheimers sjukdom ungefär 30 miljoner. Förekomsten av sjukdomen antas nå omkring 107 miljoner människor år 2050.

Alzheimers sjukdom
Latin: morbus alzheimer
Jämförelse av normal hjärna (vänster) med hjärnan hos en person med Alzheimers sjukdom (höger).
Klassifikation och externa resurser
ICD-10	G30, F00
ICD-9	331.0, 290.1
OMIM	104300
DiseasesDB	490
Medlineplus	000760
eMedicine	neuro/13

Det första symptomet är oftast minnesförlust. Tidiga symptom tros ofta felaktigt orsakas av åldrande eller vara tecken på stress. I tidiga stadier av sjukdomen är det vanligen korttidsminnet som är påverkat. I senare stadier framträder symptom som problem med språket, problem med att utföra motoriska rörelser, förvirring, irritabilitet och aggressivitet, humörsvängningar, stresskänslighet, minnesstörningar, och ett allmänt tillbakadragande när de psykiska funktionerna successivt försämras. Successivt försämras förmågan att utföra moment i det dagliga livet. I sent framskridna stadier försämras de kroppsliga funktionerna, vilket slutligen leder till döden.

När Alzheimers sjukdom misstänks ställs diagnosen vanligtvis genom beteende- och kognitiva tester, ofta följt av någon form av tomografisk undersökning av hjärnan. Den individuella prognosen är svårbedömd, eftersom sjukdomens varaktighet varierar. Det kan gå flera år innan en person med Alzheimers sjukdom får tydliga symptom och en diagnos. Den genomsnittliga livslängden efter diagnos är omkring tre till nio år.

Orsaken till och utvecklingen av Alzheimers sjukdom är inte väl förstådd. Forskning visar att sjukdomen är associerad med plack och tangles i hjärnvävnaden. För närvarande erbjuder de behandlingar som ges en liten symptomatisk nytta, men det finns ännu ingen behandling som kan fördröja eller stoppa sjukdomsförloppet. Ett antal noninvasiva livsstilsvanor har föreslagits för att förebygga Alzheimers sjukdom, men tillräckliga bevis saknas för att dessa rekommendationer leder till att degeneringen minskar. Mental stimulans, motion och balanserad kost föreslås, både som möjliga förebyggande åtgärder och ett förnuftigt sätt att hantera sjukdomen.

Eftersom Alzheimers sjukdom är degenerativ och inte kan botas är patienternas vård viktig och ofta tar en nära anhörig rollen som den primära vårdgivaren. Alzheimers sjukdom är ofta en börda för vårdgivaren. Sociala, psykiska, fysiska och ekonomiska faktorer kan påverka vårdarens liv. I industrialiserade länder är Alzheimers en av de mest kostsamma sjukdomarna för samhället.

Det vanligaste första symptomet på Alzheimers sjukdom är problem med närminnet. Efterhand kan förmågan att tala minska kraftigt. Alzheimerdrabbade personer får en frustrerande känsla av att de måste ha kontakt med alla runtomkring för att inte bli bortglömda. Den drabbade förlägger saker, glömmer avtalade möten och har ofta svårt att prestera under pressade förhållanden. Detta kan alla drabbas av, men här är problemen av kronisk art. Problemen leder ofta till att personen undviker krävande situationer av rädsla för att inte klara av dem. I extrema fall händer det att personen i ett tidigt stadium av sin sjukdom isolerar sig totalt. I senare stadium av sjukdomen inträder demens, och även enklare praktiska sysslor som att diska eller brygga kaffe blir för svåra. Individen brukar även drabbas av minskad sjukdomsinsikt.

Familjär Alzheimers sjukdom

Den familjära formen av Alzheimers sjukdom är kopplad till ärftlighet. Den är mycket sällsynt och endast 5 till 10 procent av alla alzheimerfall antas bero på en enstaka genetisk mutation. Denna form har också kännetecknats av att den framträder mycket tidigare än den sporadiska formen, redan vid 40 års ålder. Det finns till och med några få fall där sjukdomen redan har inträffat vid 20 års ålder. Det tydligaste tecknet på att den insjuknade bär på familjär Alzheimers sjukdom är ifall denne insjuknar i relativt tidig ålder. Ungefär hälften av de alzheimerpatienter som redan i tidig ålder blir diagnostiserade med demenssjukdomen är drabbade av den familjära typen. Man definierar Alzheimers sjukdom som ärftlig i ett släkte när den följer ett dominant mönster. Det innebär att minst tre nära släktingar från tre generationer har haft sjukdomen.

Idag finns det möjlighet att undersöka om man är bärare av anlagen till den ärftliga Alzheimers sjukdom, denna undersökning kan vara aktuell att genomföra ifall många i ens släkt har lidit av sjukdomen i redan tidigt skede. Sådana tester heter på fackspråk presymptomatisk genetisk testning. För att denna undersökning ska kunna genomföras måste man först ha konstaterat att sjukdomen tidigare förorsakats av mutationer inom patientens släkt. Detta görs genom att man tar ett blodprov från en släkting där Alzheimers sjukdom redan har brutit ut. Detta analyseras sedan, genom ett letande av så kallade alzheimersgener. Dessa gener är sådana som ökar risken för att bäraren utvecklar sjukdomen. Även om man bär på anlagen betyder det inte nödvändigtvis att man drabbas av Alzheimers sjukdom.

Familjär Alzheimers sjukdom ärvs autosomalt dominant, vilket innebär att det inte är bundet till några av könskromosomerna. Forskare har hittat ungefär 200 genmutationer som kan gå i arv och kan leda till utbrott av sjukdomen. Mutationerna har hittats på kromosomerna 1 (presenilin 2), 14 (presenilin 1) och 21 (amyloid-betaproteinprekursor; APP).

Sporadisk Alzheimers sjukdom

Denna variant omfattar de runt 90 procent av fallen där det inte finns en lika klar genetisk koppling. Denna form drabbar personer från 65 års ålder och uppåt.

Vid det första stadiet i den latenta perioden finns det inga symptom, utan endast en inlagring av proteinet β-amyloid. Detta följs av ett stadium kallat lindrig kognitiv störning (MCI). I detta stadium har personen inte demens utan endast problem med närminnet, att komma ihåg saker. Detta är inte samma sak som den glömska de flesta utvecklar på äldre dagar, vid MCI försämras minnet hela tiden. Tester finns för att skilja mellan MCI och ”naturlig glömska”. Nästa steg är Alzheimers sjukdom, där patienten även kan utveckla en förändrad personlighet. I genomsnitt har man sjukdomen i 10 till 12 år, men det finns stora skillnader. (1) Efter 90 års ålder minskar risken för att insjukna i Alzheimers sjukdom.

I alzheimerpatientens hjärna finner man låga halter av acetylkolin, höga halter av glutamat. En alzheimerpatient förlorar omkring 80 till 90 procent av sina kolinerga neuroner (neuroner som sänder nervsignaler med hjälp av acetylkolin). Effekten av detta blir en lägre halt av acetylkolin i hjärnan.

 

Det finns ingen heltäckande förklaring till sjukdomen men observationer har gjorts där man sett att nervcellerna i hjärnans minnescentrum förtvinar. Processen kan sprida sig till hjässloben, så att förmågan att förstå och tolka olika sinnesintryck avtar. Även hjärnans pannlober, där omdöme, insikt och impulskontroll sitter, kan drabbas. Bevis har hittats som tyder på att β-amyloid anrikas i plack lokaliserade till cortex i storhjärnan, där även intellektuella centrum finns.

Vissa studier har visat en ökad risk att utveckla Alzheimers sjukdom via miljöfaktorer, som intaget av metaller, framförallt aluminium. Aluminium finns bland annat i många deodoranter. Någon koppling mellan bruk av aluminiuminnehållande deodoranter och Alzheimers sjukdom har däremot inte kunnat beläggas.

Åldrande är den främsta riskfaktorn som är känd för demenssjukdomar. Utöver åldrande är ärftlighet, huvudskada, depression och hypertoni riskfaktorer för Alzheimers sjukdom. Rökning är en signifikant riskfaktor för Alzheimers sjukdom.

Amyloid-betaprekursorprotein (APP)

Amyloid-betaprekursorprotein (APP) är ett transmembrant protein som har en intracellulär, en transmembran och en extracellulär del. På detta protein finns en del kallad β-amyloid (Aβ) som är en 40-42 aminosyror lång peptid. APP-proteinet kan klyvas av tre olika enzymer: α-sekretas, β-sekretas och γ-sekretas. A-sekretas är ett enzym som klyver APP mitt itu vilket leder till att det inte kan bli någon ansamling av Aβ-plack. De båda andra enzymerna ger istället upphov till Aβ som sedan kan aggregera.

Amyloid-β

Aβ-peptiderna kan förekomma som monomerer (en och en) sedan de klyvts, men peptiderna har en tendens att ”klibba ihop” till dimerer (två stycken) vilka sedan kan bilda aggregat kallat oligomerer (vanligen 6 till 8 st). Vid ytterligare aggregering bildas ett komplex kallat diffus Aβ-inlagring och det sista steget kallas kompakt Aβ-inlagring. Det är endast vid de två senaste som man kan göra histologiska färgningar för att se ansamlingen av Aβ. Det går inte att göra någon färgning för att se de amyloida plack som är lösliga. Det är normalt att Aβ bildas; anledningen till att det ökar när man blir äldre är att produktionen av α-sekretas minskar, samtidigt som det sker en ökning av γ-sekretas och β-sekretas. Runt dessa Aβ-plack finner man aktiverade mikroglia och astrocyter. Det som dessa celler försöker göra är att fagocytera placken, eftersom de uppfattar dem som något främmande och utsöndrar de ämnen som orsakar inflammation.

Ett problem med Aβ-teorin är att alla som är över 100 år har väldigt stora ansamlingar av amyloida plack, men 1/3 av dem som är över 100 år har inte Alzheimers sjukdom.

Presenilias (PS)

Presenilin är en gen som kodar för ett protein, troligen kan detta protein vara γ-sekretas eller så uttrycker genen ett protein som ökar aktiviteten hos γ-sekretas. Det finns två versioner av presenilingenen, mutationer på den här genen har kopplats till Alzheimers sjukdom. Dessa mutationer förändrar enzymets förmåga att klyva Aβ, vilket resulterar i mer Aβ.

• PS1 genen, än så länge har man hittat 33 olika mutationer på PS1 genen som kan kopplas till uppkomsten av alzheimer.
• Hos PS2 genen har man än så länge endast hittat två mutationer.

Neurofibrillära trassel (tangles)

Neurofibrillärt trassel (tangles) orsakas av proteinet tau. Den naturliga funktionen för tau-proteiner är att utgöra en del av mikrotubuli, som används för att transportera näringsämnen från neuronkärnan till synapsen. Hos alzheimerpatienten har tau-proteinerna trasslat ihop sig till en spiral och transportfunktionen påverkas negativt.

APOE

Apolipoprotein E (ApoE) är ett protein involverat i lipidmetabolismen. Dess gen APOE är den enda genen som har kopplats till sporadisk Alzheimers sjukdom.

• Neuropsykologisk utredning. Exempel på test är mini mental test (MMT).
• Datortomografieller magnetkameraundersökning av hjärnan
• PET-kameraundersökning. En metod som ännu är på forskningsstadiet är att märka en substans som binder till Aβ med en instabil positron-strålande isotop. Den radioaktiva substansen injiceras via blodet och kommer in i hjärnan där den binds till plack. Radioaktiviteten kan sedan lokaliseras och kvantifieras med en PET-kamera. Pittsburgh Compound B (¹¹C-PiB), ¹⁸F-florbetapir och ¹⁸F-florbetaben är exempel på PET-ligander som binder till Aβ och kan användas för att påvisa och avbilda plack i hjärna hos patienter med Alzheimers .
• En säker diagnos kan emellertid bara ställas efter ett histologiskt cellprov, vilket av naturliga skäl oftast görs post mortem.
• Lumbalpunktion, i spinalvätskan kan man analysera förekomsten av tau, fosforylerat tau samt Aβ. Vid Alzheimers sjukdom syns en markant höjning av tau och fosforylerat tau och en minskning av Aβ.

Det finns inga blodprover som kan användas för att ställa diagnosen Alzheimers sjukdom.

För att bättre kunna studera Alzheimer, finns det transgeniska möss som har en av mutationerna som är nämnd under genetik-avsnittet ovan. Dessa har framställts genom att injicera den mänskliga genen för Aβ i ett befruktat foster. I musens hjärna kommer det sedan att bildas Aβ plack. Problemet med djurmodellerna är att mössen inte har några neurofibrillära trassel. Trots problemen är djurmodellerna till stor hjälp för att kunna studera vilka variabler som påverkar Aβ-produktionen och plackbildningen.

Idag är det endast acetylkolinesterashämmare och memantin som används direkt mot Alzheimers sjukdom. Det finns ingen bot mot sjukdomen; de nämnda medicinerna lindrar endast symtomen. Det finns även andra läkemedel som har andra användningsområden än demens som visat sig ha en effekt på sjukdomen. Populärt har dessa läkemedel kallats för "bromsmediciner", medan det är mer korrekt att kalla dem "symtomlindrande läkemedel vid Alzheimers sjukdom" enligt ovan.

Läkemedel

Acetylkolinesterashämmare, som rivastigmin, galantamin och donepezil, hämmar enzymet acetylkolinesteras vilket gör att acetylkolin inte bryts ned lika snabbt utan stannar kvar längre och effekten av acetylkolin blir därför större.

Memantin, en NMDA-receptor-antagonist, motverkar de förhöjda glutamatnivåerna som är associerade med Alzheimers sjukdom.

NSAID är en grupp läkemedel som hämmar inflammation. NSAID är generellt sett inte lämpliga att ge till äldre på grund av den ökade risken för mag-tarmblödning. De effektiva NSAID verkar genom att minska γ-sekretas aktivitet vilket resulterar i minskad mängd Aβ.

Statiner är en grupp läkemedel som sänker blodfetterna. Statiner är effektiva mot alzheimer genom att förstärka α-sekretas aktivitet, som kommer att klyva mer Aβ. Dessutom sänker de inte bara kolesterolvärdet utan är också antiinflammatoriska. En minskad mängd av kolesterol i hjärnan leder till en minskad inlagring av Aβ.

Farmakologiska substanser

• Ginkgo biloba
• Grönt te
• Kattklo (Uncaria guianensis/ Uncaria tomentosa), minskar Aβ-inlagringen hos transgena möss.
• Gurkmeja reducerar Aβ hos transgena möss. Kurkumin, ett ämne i gurkmeja, har i en studie på Linköpings universitet visat sig förlänga livet på bananflugor med Alzheimerssymtom. Ytterligare en antydning om att gurkmeja skall fungera är att incidensen av alzheimer i Indien är mycket lägre än i västvärlden. Kurkumin är den aktiva ingrediensen i gurkmeja, en antioxidant som har antiinflammatoriska egenskaper.

Icke farmakologiska

• Intellektuell stimulering.
• Lågt kaloriintag.

Den individuella prognosen är svårbedömd, eftersom sjukdomens varaktighet varierar. Det kan gå flera år innan en person med Alzheimers sjukdom får tydliga symptom och en diagnos. Den genomsnittliga livslängden efter diagnos är omkring tre till nio år. Färre än tre procent lever mer än fjorton år efter diagnosen.

Alzheimers sjukdom är den vanligaste orsaken till demens och står för 60 till 70 procent av samtliga fall av demens. Demens är ett syndrom där minnet försämras och vardagliga aktiviteter försvåras. I Sverige finns det mellan 130 000 och 150 000 personer med demens. Mellan 20 000 och 25 000 människor i Sverige insjuknar i demens varje år.

Kostnaderna för demens i Sverige år 2012 beräknades vara 60 miljarder kronor, varav den största kostnaden låg på kommunerna (80 procent), 5 procent på landstingen och 15 procent på anhöriga eller närstående.

• Alzheimer Sverige
• Demensförbundet

•   Wiki Commons har media som rör Alzheimers sjukdom.
  Bilder & media
•   Scholia har publikationer om Alzheimers sjukdom
• ”Alzheimers sjukdom”. Sjukvårdsrådgivningen. https://www.1177.se/sjukdomar--besvar/hjarna-och-nerver/larande-forstaelse-och-minne/demens---alzheimers-sjukdom/.