Tuberculoză: Boală infecțioasă

Tuberculoză
Radiografie pulmonară (examen cu Raze X) a unei persoane bolnave de tuberculoză în stadiu avansat. Săgețile albe indică infecția în ambii plămâni. Săgețile negre arată cavitatea care s-a format.
Specialitate	boli infecțioase pneumologie
Simptome	tuse hemoptizie slăbire febră transpirații nocturne[*]​ Durere toracică fatigue[*][[fatigue (tiredness in humans not caused by illness)|​]] frisoane[*]​
Cauze	Mycobacterium tuberculosis
Metodă de diagnostic	radiografia toracelui[*]​ chest CT[*][[chest CT (computed tomography of the chest)|​]] Mantoux test[*][[Mantoux test (immunological method)|​]] lung biopsy[*][[lung biopsy (interventional procedure to obtain a small piece of a lung)|​]] Tuberculosis radiology[*][[Tuberculosis radiology (radiology used in the diagnosis of tuberculosis)|​]] Abreugrafia[*][[Abreugrafia (tuberculosis screening technique)|​]] cultură spută[*]​ GeneXpert MTB/RIF[*][[GeneXpert MTB/RIF (tuberculosis disgnostic and antibiotic sensitivity test)|​]] TB-LAM in the Diagnosis of TB[*][[TB-LAM in the Diagnosis of TB (clinical trial)|​]] QuantiFERON[*][[QuantiFERON (diagnostic tools for latent tuberculosis infection)|​]] Colorația Ziehl-Neelsen T-SPOT.TB[*][[T-SPOT.TB (ELISpot assay used for tuberculosis diagnosis)|​]]
Clasificare și resurse externe
ICD-9	010–018
ICD-10	A15–A19
ICD-11
OMIM	607948
DiseasesDB	8515
MedlinePlus	000077 000624
eMedicine	med/2324 emerg/618 radio/411
Patient UK	Tuberculoză
MeSH ID	D014376
Modifică date / text

Cel mai des, tuberculoza atacă plămânii, dar poate afecta și alte părți ale corpului (pleură, rinichi, peritoneu, piele, ochi, oase etc.). Tuberculoza se transmite prin aer, când persoanele care suferă de forme active de TBC tușesc, strănută sau elimină spută în aer (picăturile Flügge). Cele mai contagioase forme sunt cele cavitare si cele extensive. Una din zece infecții latente progresează ulterior în boala activă. Lăsată netratată, tuberculoza omoară peste 50% din persoanele afectate.

Simptomele clasice ale tuberculozei active sunt tusea cronică, cu sângerări nazale, spută, febră, oboseală cronică, transpirația nocturnă și scăderea în greutate (TBC se numea în trecut „boala consumării”, din cauza scăderii în greutate a persoanelor infectate). Infectarea altor organe provoacă o varietate mare de simptome. Diagnosticul tuberculozei active se face prin radiologie, (cunoscută drept radiografie toracică) prin examinare microscopică și cultură microbiologică a fluidelor corporale. Diagnosticarea tuberculozei latente se face prin testul cutanat la tuberculină (TCT) și analize de sânge. Tratamentul presupune administrarea mai multor antibiotice pentru o perioadă îndelungată de timp (minimum 3 luni). De asemenea, contactele sociale ale persoanei infectate se examinează și tratează, dacă este necesar. Rezistența la antibiotice constituie o problemă în creștere în cazul tuberculozei rezistente la medicamente multiple (MDR-TB). Pentru a preveni TBC, oamenii trebuie examinați anual (radiografie pulmonară) pentru depistarea bolii și educați să aibă o viață echilibrată ca să nu le scadă imunitatea și să fie vulnerabili la infecție, copii mici trebuie vaccinați cu bacilul Calmette–Guérin pentru prevenirea îmbolnăvirilor cu forme grave care pot lăsa sechele majore (tuberculoza miliară, meningo-encefalita TBC).

Specialiștii cred că o treime din populația lumii este infectată cu M. tuberculosis, și o nouă persoană se infectează în fiecare secundă. În 2007, s-au estimat 13,7 milioane de cazuri cronice active la nivel mondial. În 2010, s-au dezvoltat aproximativ 8,8 milioane de cazuri noi și s-au înregistrat 1,5 milioane de decese asociate tuberculozei, majoritatea în țările în curs de dezvoltare. Numărul total de cazuri de tuberculoză este în scădere începând cu anul 2006, iar ce al cazurilor noi, din 2002. Cazurile cu tuberculoză multidrog-rezistentă sunt în creștere, iar rezistența este din ce în ce mai extinsă, făcând din această formă de tuberculoză o amenințare mortală. Tuberculoza nu este uniform distribuită în lume. Aproximativ 80% din populația multor țări asiatice și africane dă rezultate pozitive la testul de tuberculină, în comparație cu doar 5-10% din populația Statelor Unite. Mai multe persoane din țările în curs de dezvoltare contractează tuberculoza, din cauza imunității scăzute. De obicei, aceste persoane se îmbolnăvesc de tuberculoză deoarece sunt infectate cu HIV și dezvoltă SIDA.

 

Aproximativ 5–10% din persoanele care nu au HIV, dar sunt infectate cu tuberculoză dezvoltă forma activă a bolii în timpul vieții. În contrast, 30% din persoanele infectate cu HIV și tuberculoză dezvoltă forma activă a bolii. Tuberculoza poate afecta orice parte a organismului, dar mai frecvent plămânii (cunoscută drept tuberculoză pulmonară). TBC extrapulmonară este cea care se dezvoltă în afara plămânilor. TBC extrapulmonară poate coexista cu TBC pulmonară. Semnele și simptomele generale includ febră, frisoane, transpirații în timpul somnului, pierderea poftei de mâncare, scăderea în greutate și letargie. Mai poate fi observată și deformarea semnificativă a degetelor.

Tuberculoza pulmonară

Dacă infecția cu tuberculoză devine activă, boala se dezvoltă în plămâni în aproximativ 90% din cazuri. Simptomele pot include dureri în piept și tuse îndelungată, cu spută. Aproximativ 25% din persoane nu prezintă niciun simptom (sunt „asimptomatice”). Uneori persoanele bolnave au tuse cu sânge în cantități mici. În cazuri rare, infecția poate eroda artera pulmonară, slăbind peretele acesteia și conducând la formarea unei dilatații sacciforme, numită anevrism Rasmussen. Dacă acesta se rupe, conduce la dezvoltarea unei hemoragii masive. Tuberculoza poate deveni o boală cronică și poate cauza leziuni extinse în lobii superiori ai plămânilor. Lobii superiori sunt afectați mai des. Motivul nu este foarte clar. Probabil că lobii superiori sunt afectați mai des datorită circulației mai bune a aerului sau scurgerii mai lente a limfei în partea de sus a plămânilor.

Tuberculoza extrapulmonară

În 15–20% din cazurile active, infecția se extinde în afara aparatului respirator, provocând alte tipuri de tuberculoză. TBC dezvoltată în afara organelor respiratorii se numește „tuberculoză extrapulmonară”. Tuberculoza extrapulmonară este mai frecventă în cazul persoanelor imunodeprimate și al copiilor mici. Tuberculoza extrapulmonară se dezvoltă la peste 50% din persoanele infectate cu HIV. Cele mai frecvente locuri de dezvoltare a infecției extrapulmonare sunt pleura (pleurezie tuberculoasă), sistemul nervos central (meningită tuberculoasă) și sistemul limfatic (scrofuloză ganglionară). Tuberculoza extrapulmonară poate afecta, printre alte locuri de infectare posibile, și sistemul uro-genital (tuberculoză urogenitală), oasele și articulațiile (morbul lui Pott în cazul localizării la coloana vertebrală). Când se dezvoltă în oase, boala mai numește și „tuberculoză osoasă”, o formă a osteomielitei. Uneori, ruperea abcesului tubercular prin piele duce la tuberculoza ulcerată. O formă a tuberculozei potențial mai gravă și mai răspândită se numește „tuberculoză diseminată”, cunoscută drept tuberculoză miliară. Tuberculoza miliară constituie aproximativ 10% din cazurile extrapulmonare.

Micobacteriile

 

Cauza principală a tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis, un bacil aerob, imobil. Multe dintre caracteristicile clinice unice ale acestui agent patogen sunt cauzate de conținutul lipidic ridicat. Bacilul se divide la fiecare 16 –20 de ore. Această rată de diviziune este lentă, în comparație cu alte bacterii care se divid în mai puțin de o oră. Micobacteriile au membrana externă alcătuită dintr-un strat lipidic dublu. La colorația Gram, MTB fie se colorează foarte slab (Gram pozitiv), fie nu reține culoarea, deoarece celula sa are un conținut lipidic și de acid micolic ridicat. MTB rezistă dezinfectanților slabi și poate supraviețui în stare de endospor timp de mai multe săptămâni. În natură, bacteria se poate dezvolta doar în celulele unui organism gazdă, însă M. tuberculosis poate fi cultivat în laborator.

Aplicând coloranți histologici asupra mostrelor expectorate de flegmă, oamenii de știință pot identifica MTB cu un microscop obișnuit (flegma se mai numește „spută”). MTB reține anumiți coloranți, chiar și după tratarea cu soluții acide, de aceea se clasifică drept bacil acidorezistent (BAR). Două tehnici cunoscute de colorare a bacteriilor acidorezistente sunt: colorația Ziehl-Neelsen, care colorează BAR în roșu aprins, evidențiat pe fundal albastru și colorarea cu auramină-rodamină folosită în microscopia cu fluorescență.

Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTBC) include patru alte micobacterii care provoacă tuberculoza: Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti și Mycobacterium microti M. africanum nu este răspândită, dar constituie cauza principală a tuberculozei în anumite regiuni ale Africii. M. bovis a fost în trecut o cauză obișnuită a tuberculozei, dar introducerea pasteurizării laptelui a exclus, în mare, această micobacterie din rândul factorilor de risc pentru sănătate în țările dezvoltate. M. canetti nu este frecventă și pare a fi răspândită doar în Cornul Africii, deși unele cazuri au fost observate la emigranții africani. Și M. microti este rară și apare mai des la persoanele imunodeficiente, dar este posibil ca acest agent patogen să fie mai frecvent decât se crede.

Alte micobacterii patogene cunoscute sunt M. leprae, M. avium și M. kansasii. Ultimele două specii se clasifică drept „micobacterii non-tuberculoase” (MNT). MNT nu provoacă TBC sau lepră, dar provoacă alte afecțiuni pulmonare, similare tuberculozei.

Factori de risc

Mai mulți factori îi fac pe oameni susceptibili la infecția tuberculoasă. Cel mai important factor de risc la nivel global este HIV; 13% dintre toate cazurile de tuberculoză prezintă infecție cu virusul HIV. Această problemă este frecventă în Africa Subsahariană, unde ratele de îmbolnăvire cu HIV sunt ridicate. Tuberculoza este strâns legată de suprapopulare și de nutriția deficitară. Această legătură face ca tuberculoza să fie una dintre principalele boli ale sărăciei. Următoarele categorii de populație prezintă un risc mare de infectare cu tuberculoză: persoanele care își injectează substanțe interzise, locuitorii și angajații din locurile unde se strâng persoane vulnerabile (de exemplu, închisori și adăposturi pentru persoane fără locuință), persoanele sărace și care nu beneficiază de îngrijire medicală adecvată, minoritățile etnice cu risc mare, copiii în contact strâns cu persoane cu risc mare și furnizorii de îngrijire medicală care tratează aceste persoane. Boala pulmonară cronică este un alt factor de risc important. Silicoza crește riscul de aproximativ 30 de ori. Persoanele care fumează țigarete prezintă un risc de două ori mai mare decât nefumătorii. Alte stări patologice pot crește, de asemenea, riscul de dezvoltare a tuberculozei, inclusiv alcoolismul și diabetul zaharat (triplează riscul). Unele medicamente, precum corticosteroizii și infliximab (un anticorp monoclonal anti-αTNF) sunt factori importanți de creștere a riscului, mai ales în țările dezvoltate. De asemenea, există o predispoziție genetică, dar oamenii de știință nu au stabilit ponderea acesteia.

 

Transmitere

Când o persoană cu tuberculoză pulmonară activă tușește, strănută, vorbește, cântă sau scuipă, elimină picături infecțioase de aerosoli cu diametrul de 0,5 - 5 µm. Un singur strănut poate elibera până la 40.000 de picături. Fiecare picătură poate transmite boala, deoarece doza infecțioasă a tuberculozei este foarte mică (o persoană poate fi infectată prin inhalarea a mai puțin de 10 bacterii).

Persoanele cu contact prelungit, frecvent sau apropiat cu persoane cu tuberculoză au un risc mare de a se infecta, având o rată estimată de infecție de 22%. O persoană cu tuberculoză activă dar netratată poate infecta 10–15 (sau mai mulți) alți oameni într-un an. În mod normal, doar persoanele cu tuberculoză activă transmit boala. Persoanele cu infecție latentă nu sunt considerate contagioase. Probabilitatea transmiterii de la o persoană la alta depinde de mai mulți factori. Acești factori includ numărul de picături infecțioase eliminate de purtător, eficiența ventilării mediului în care trăiesc persoanele, durata expunerii, virulența tulpinii de M. tuberculosis și nivelul de imunitate al persoanei neinfectate. Pentru a preveni răspândirea în cascadă, de la o persoană la alta, persoanele cu tuberculoză activă („manifestă”) trebuiesc izolate și tratate cu medicamente împotriva tuberculozei. În general, după două săptămâni de tratament eficient, persoanele cu infecții active nerezistente nu mai sunt contagioase pentru ceilalți. După infectare, în mod normal sunt necesare trei-patru săptămâni pentru ca persoana nou infectată să devină suficient de contagioasă pentru a transmite boala altor persoane.

Patogeneză

Aproximativ 90% dintre persoanele infectate cu M. tuberculosis prezintă infecții asimptomatice latente (numite uneori LTBI). La aceste persoane există o probabilitate de 10% ca, pe timpul vieții, infecția latentă să avanseze la stadiul de infecție tuberculoasă activă, manifestă. Pentru persoanele cu HIV, riscul ca ele să dezvolte tuberculoză activă crește cu aproximativ 10% pe an. Dacă nu se administrează un tratament eficient, rata deceselor la cazurile de tuberculoză activă este de 66%.

Infecția tuberculoasă începe atunci când micobacteria ajunge la alveolele pulmonare, unde invadează și se multiplică în endozomii celulelor macrofage alveolare. Localizarea principală a infecției plămânilor, numită și „focar Ghon”, este în partea de sus a lobului inferior sau în partea de jos a lobului superior. De asemenea, tuberculoza pulmonară poate apărea prin infecția prin sânge, cunoscută drept focar Simon. În general, focarele Simon sunt localizate în partea de sus a plămânului. Această transmitere hematogenă poate răspândi infecția și în locuri mai îndepărtate, cum ar fi ganglionii limfatici periferici, rinichii, creierul și sistemul osos. Tuberculoza poate afecta toate organele, deși, fără motive cunoscute, afectează rareori inima, mușchii scheletici, pancreasul sau tiroida.

Tuberculoza este clasificată în rândul bolilor inflamatorii granulomatoase. Celulele macrofage, limfocitele T, limfocitele B și fibroblastul se numără printre celulele care agregă pentru a forma granuloame. Limfocitele înconjoară celulele macrofage infectate. Granuloamele previn diseminarea micobacteriei și oferă un mediu local pentru interacțiunea celulelor cu sistemul imunitar. Bacteriile din interiorul granulomului pot deveni inactive, ceea ce determină o infecție latentă. O altă caracteristică a granuloamelor este dezvoltarea morții celulare anormale (necroză) în centrul tuberculilor. Observată cu ochiul liber, această necroză are textură brânzoasă, fiind albă și moale, și este numită necroză de cazeificare.

Bacilii tuberculoși pot pătrunde în sânge dintr-un țesut deteriorat. Ei se pot răspândi în corp și pot forma mai multe focare de infecție, asemenea unor tuberculi albi, mici, fixați pe țesuturi. Această formă severă de tuberculoză este numită tuberculoza miliară. Această formă de tuberculoză se întâlnește în general la copiii mici și la persoanele cu HIV. Incidența deceselor este ridicată în rândul persoanelor care suferă de această tuberculoză diseminată, chiar dacă li se administrează tratament (aproximativ 30%).

În cazul multor persoane afectate, infecția este inițial puternică și apoi scade în intensitate. Distrugerea și necrozarea țesutului sunt adesea balansate de vindecare și fibroză. Țesutul afectat este înlocuit de cicatrici și cavități umplute cu material necrotic de cazeificare. Pe durata bolii, unele dintre aceste cavități sunt în contact cu căile respiratorii (bronhii) și acest material poate fi expulzat prin tuse. Acest material conține bacterii vii și poate răspândi infecția. Tratamentul cu antibioticele adecvate ucide bacteriile și permite vindecarea, zonele afectate fiind înlocuite cu țesut de cicatrizare.

 

Tuberculoza activă

Diagnosticul tuberculozei active numai pe baza semnelor și simptomelor clinice este dificil. De asemenea, este dificilă diagnosticarea bolii la persoanele imunosupresate. Cu toate acestea, persoanele care prezintă semne de boală pulmonară sau simptome constituționale care durează de mai mult de două săptămâni ar putea fi bolnave de tuberculoză. Radiografia toracică și culturile de spută multiple pentru bacilii acid-rezistenți fac parte, în mod obișnuit, din evaluarea inițială. Testul de eliberare de interferon gamma (testul IGRA) și testul cutanat la tuberculină nu sunt utile în țările în curs de dezvoltare. Testele IGRA au limitări similare la persoanele cu HIV.

Un diagnostic definitiv de tuberculoză este stabilit după identificarea M. tuberculosis într-o probă clinică (de exemplu, spută, puroi sau biopsia unui țesut). Cu toate acestea, procesul dificil de obținere a culturii pentru acest organism cu creștere lentă poate dura două până la șase săptămâni pentru culturile din sânge sau din spută. Astfel, tratamentul este adesea început înainte de confirmarea culturilor.

Testul de amplificare a acizilor nucleici și testul adenozin-dezaminazei pot diagnostica rapid tuberculoza. Cu toate acestea, testele acestea nu sunt recomandate ca teste de rutină, deoarece rareori modifică modul de tratare a pacientului. Testele de sânge pentru detectarea anticorpilor nu sunt specifice sau sensibile, prin urmare nu sunt recomandate.

Tuberculoza latentă

 

Testul cutanat la tuberculină (testul Mantoux) este adesea utilizat pentru a identifica persoanele cu risc ridicat de tuberculoză. Persoanele care au fost imunizate anterior pot avea o reacție fals pozitivă la acest test. Testul poate fi fals negativ în cazul persoanelor care suferă de sarcoidoză, boala Hodgkin și malnutriție. Cel mai important, testul poate fi fals negativ în cazul persoanelor cu tuberculoză activă. În cazul persoanelor cu reacție pozitivă la testul Mantoux se recomandă testul de eliberare de interferon gamma (IGRA) pe un eșantion de sânge. Rezultatele testului IGRA nu sunt influențate de imunizare sau de majoritatea micobacteriilor din mediu, astfel încât sunt mai rar fals pozitive. Totuși, rezultatele sunt influențate de M. szulgai, M. marinum și M. kansasii. Sensibilitatea testului IGRA poate creste dacă este utilizat în combinație cu testul cutanat. Dacă însă este utilizat individual, sensibilitatea testului IGRA poate fi mai redusă decât cea a testului cutanat.

Eforturile de prevenire și control al tuberculozei se bazează pe vaccinarea nou-născuților și pe detectarea și tratamentul adecvat al cazurilor active. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a atins un anumit grad de reușită datorită unui regim de tratament îmbunătățit, observându-se o ușoară scădere a numărului de cazuri.

Vaccinare

Începând din anul 1921, singurul vaccin disponibil este vaccinul BCG (vaccinul împotriva bacilului Calmette–Guérin). BCG este eficient împotriva răspândirii bolii în copilărie, însă conferă un grad de protecție variabil împotriva tuberculozei pulmonare. Totuși, este vaccinul cu cea mai largă răspândire în lume, peste 90% dintre copii fiind vaccinați. Imunitatea pe care o induce scade însă după aproximativ zece ani de la administrare. Tuberculoza este o boală cu frecvență redusă în majoritatea provinciilor canadiene, în Marea Britanie și Statele Unite, vaccinul BCG fiind astfel administrat doar persoanelor cu risc crescut. Unul dintre motivele pentru care nu se recomandă administrarea vaccinului este că acesta determină rezultate fals pozitive la testul cutanat la tuberculină, anulând eficacitatea acestuia în identificarea bolii. În prezent, alte vaccinuri sunt în curs de dezvoltare.

Sănătate publică

În anul 1993, Organizația Mondială a Sănătății a declarat tuberculoza o „problemă urgentă de sănătate globală”. În 2006, parteneriatul pentru oprirea tuberculozei a întocmit Planul global de stopare a tuberculozei, al cărui obiectiv principal este să salveze 14 milioane de vieți până în 2015. Nu toate obiectivele propuse vor fi atinse până în anul 2015, îndeosebi din cauza creșterii numărului de cazuri de tuberculoză asociată cu infecția HIV și apariția tuberculozei multidrog-rezistentă (MDR-TB). În programele de sănătate publică se utilizează sistemul de clasificare a tuberculozei dezvoltat de Societatea Americană de Boli Toracice.

În tratamentul tuberculozei sunt prescrise antibiotice pentru exterminarea bacteriilor. Tratamentul poate fi uneori dificil din cauza structurii neobișnuite și compoziției chimice a peretelui celular micobacterian. Acesta blochează pătrunderea medicamentelor, anulând astfel eficiența unor antibiotice. Cele două tipuri de antibiotice utilizate cel mai frecvent sunt izoniazida și rifampicina, tratamentele putând dura luni de zile. În cazul tuberculozei latente, se administrează de regulă un singur tip de antibiotic. În cazurile de tuberculoză activă cel mai eficiente sunt combinațiile de mai multe antibiotice pentru a reduce riscul ca bacteriile să dezvolte o rezistență la antibiotice. De asemenea, pacienții cu infecție latentă sunt tratați pentru a preveni apariția ulterioară a tuberculozei active. OMS recomandă terapia sub observare directă, prin care un cadru medical observă în mod direct luarea medicamentelor de către pacient. Obiectivul acestei terapii este de a reduce numărul persoanelor care nu urmează tratamentul în mod corespunzător. Eficiența terapiei prin observare directă este aceeași cu a reamintirii importanței tratamentului. Metodele de reamintire a importanței tratamentului sunt și ele eficiente.

Instalarea bolii

Începând din anul 2010, tratamentul recomandat în cazul tuberculozei pulmonare în fază incipientă constă în administrarea unei combinații de antibiotice pe o durată de șase luni. În primele două luni se administrează rifampicină, izoniazidă, pirazinamidă și etambutol. În ultimele patru luni, se administrează numai rifampicină și izoniazidă. În caz de rezistență crescută la izoniazidă, aceasta poate fi înlocuită cu etambutol în ultimele patru luni.

Recurența bolii

În caz de recurență a bolii, înainte de a stabili tratamentul trebuiesc efectuate analize pentru a identifica antibioticele la care bacilul este sensibil. În caz de tuberculoză multidrog-rezistentă (MDR-TB), se recomandă tratamentul cu cel puțin patru antibiotice eficiente pe o durată de 18–24 luni.

Rezistența la medicamente

Rezistența primară apare în cazul în care o persoană este infectată cu o tulpină rezistentă. O persoană infectată poate dezvolta rezistență secundară (dobândită) la medicamente antituberculoase în timpul terapiei. Rezistența secundară poate apărea ca urmare a unui tratament inadecvat, datorită administrării incorecte a acestuia (nerespectarea tratamentului de către pacient), ori datorită utilizării de medicamente de proastă calitate. Tuberculoza rezistentă la tratament constituie o problemă gravă de sănătate publică în multe țări în curs de dezvoltare. Tratamentul tuberculozei rezistente la tratament este mai îndelungat și necesită medicamente mai scumpe. MDR-TB se definește ca rezistența la cele două medicamente de linia întâi cu cea mai mare eficiență: rifampicină și izoniazidă. Tuberculoza cu rezistență extinsă la medicamentele antituberculoase este rezistentă la cel puțin trei dintre cele șase clase de medicamente de linia a doua. Tuberculoza cu rezistență totală la medicamentele antituberculoase este rezistentă la toate medicamentele utilizate în prezent. Primul caz de tuberculoză cu rezistență totală la medicamentele antituberculoase a fost observat în Italia în anul 2003, dar nu și pe scară extinsă până în 2012.

 

Evoluția de la infecție la boală se produce în stadiul în care bacilii trec de barierele de protecție imunitară și încep să se multiplice. În cazul tuberculozei primare (aproximativ 1–5% din cazuri), această evoluție are loc imediat după infecția inițială. Totuși, în majoritatea cazurilor, se produce infecția latentă, fără simptome evidente. Acești bacili inactivi declanșează tuberculoza activă în 5–10% din cazurile latente, adesea după mai mulți ani de la infectare.

Riscul de reactivare a bolii crește în caz de imunosupresie, produsă de exemplu de infectarea cu virusul HIV. În cazul persoanelor co-infectate cu „M. tuberculosis” și HIV, riscul de reactivare crește cu 10% pe an. Studiile care utilizează amprente ADN ale tulpinilor „M. tuberculosis” demonstrează că reinfecția cauzează apariția tuberculozei recurente mai des decât se credea până acum. Se consideră că reinfecția provoacă peste 50% din cazurile de tuberculoză reactivată în zonele cu răspândire mare a bolii. Riscul de deces cauzat de tuberculoză a fost de 4% în anul 2008, în scădere de la cel de 8% înregistrat în 1995.

 

Aproximativ o treime din populația lumii este infectată cu „M. tuberculosis”. În fiecare secundă, pe glob se produce o nouă infecție. Totuși, majoritatea infecțiilor cu „M. tuberculosis” nu cauzează tuberculoza, iar 90–95% dintre infecții nu prezintă simptome. În 2007, existau aproximativ 13,7 milioane de cazuri de tuberculoză activă. În 2010, numărul cazurilor nou diagnosticate a fost de 8,8 milioane, iar numărul de decese a fost de 1,45 milioane, majoritatea survenite în țările în curs de dezvoltare. Dintre cele 1,45 milioane de decese, aproximativ 0,35 milioane s-au produs în rândul persoanelor co-infectate cu HIV.

Tuberculoza reprezintă a doua cauză a mortalității ca urmare a unei boli infecțioase (principala cauză fiind HIV/SIDA). Numărul total de cazuri de tuberculoză („prevalența”) este în scădere din anul 2005. Numărul de noi îmbolnăviri („incidența”) a scăzut din anul 2002. Îndeosebi China a realizat o evoluție remarcabilă în acest sens. Între 1990 și 2010, China a redus rata mortalității cauzate de tuberculoză cu aproximativ 80%. Tuberculoza este o boală mai frecvent întâlnită în țările în curs de dezvoltare. În aproximativ 80% din populația multor țări din Asia și Africa testul la tuberculină este pozitiv, în timp ce acest lucru este valabil doar în 5–10% din populația S.U.A. Specialiștii au sperat ca tuberculoza să poată fi controlată complet. Totuși, controlul complet al maladiei este puțin probabil, datorită mai multor factori. Dezvoltarea unui vaccin eficient s-a dovedit dificilă. Costul este ridicat, iar diagnosticarea bolii necesită timp. Tratamentul durează mai multe luni. Un număr mai ridicat de persoane infectate cu HIV contractează tuberculoza. Tuberculoza rezistentă la medicamente a apărut în anii 1980.

 

În anul 2007, țara cu cea mai ridicată rată de incidență estimată a fost Swaziland, cu 1.200 de cazuri la 100.000 de persoane. India a înregistrat cea mai ridicată incidență totală estimată a maladiei, cu 2 milioane de noi cazuri. În țările dezvoltate, tuberculoza este o boală mai puțin obișnuită și este prezentă în special în zonele urbane. În 2010, ratele de TBC la 100.000 de persoane în diferite regiuni ale lumii au fost următoarele: pe glob 178, Africa 332, America de Nord și de Sud 36, Estul Mediteranei 173, Europa 63, Asia de Sud-Est 278 și Pacificul de Vest 139. În Canada și Australia, tuberculoza este mult mai des întâlnită în rândul populațiilor aborigene, îndeosebi în zonele îndepărtate. În Statele Unite, mortalitatea datorată tuberculozei în rândul populațiilor aborigene este de cinci ori mai ridicată.

Incidența tuberculozei variază în funcție de vârstă. În Africa, maladia afectează în primul rând persoanele cu vârsta între 12 și 18 ani și adulții tineri. Totuși, în țările în care ratele de incidență au scăzut considerabil (cum este cazul Statelor Unite), tuberculoza afectează îndeosebi persoanele în vârstă și persoanele cu un sistem imunitar deficitar.

Tuberculoza în România

Tuberculoza este întâlnită în România mai frecvent decât în alte țări ale Uniunii Europene, se estimează că apar în medie 130 de cazuri la 100 000 de locuitori, față de media europeană de circa 30 bolnavi la suta de mii de locuitori. Se estimează că în România sunt aproximativ 30 000 bolnavi în toată țara. În fiecare județ există cel puțin un spital și trei-patru dispensare de pneumoftiziologie.

 

Tuberculoza a apărut la oameni încă din antichitate. Cea mai veche dovadă a bolii o constituie bacteria „M. tuberculosis” descoperită în fosilele unui bizon care a trăit în urmă cu aproape 17.000 ani. Pe de altă parte, nu se știe cu exactitate dacă tuberculoza provine de la bovine, fiind transferată ulterior la om, sau dacă a apărut de la un strămoș comun. A existat o perioadă în care oamenii de știință credeau că MTBC (complexul M. tuberculosis) a fost transmis de la animal la om în timpul domesticirii animalelor. Cu toate acestea, prin compararea genelor complexului „M. tuberculosis” (MTBC) de la oameni cu cele de la animale, s-a demonstrat că această teorie este falsă. Ambele tulpini bacteriene provin de la un strămoș comun, care ar fi putut provoca apariția infecției la oameni încă din perioada cunoscută sub numele de Revoluția neolitică. Fragmentele de schelet găsite indică faptul că oamenii preistorici (4000 î.Hr.) sufereau de tuberculoză. Cercetătorii au putut constata o afectare tuberculoasă a coloanei vertebrale la mumiile egiptene din perioada 3000–2400 î.Hr. „Ftizie” este termenul grecesc pentru „oftică,” vechea denumire a tuberculozei pulmonare. În jurul anului 460 î.Hr., Hippocrate considera că ftizia era cea mai răspândită boală din acea vreme. Bolnavii de tuberculoză făceau febră și tușeau cu sânge. De cele mai multe ori, boala era fatală. Studiile genetice indică faptul că tuberculoza există în America încă din jurul anului 100 d.Hr.

Înainte de Revoluția industrială, în tradiția populară, tuberculoza era adesea asociată cu vampirii. Atunci când unul din membrii unei familii murea din cauza acestei boli, ceilalți membri ai familiei respective, care contractaseră și ei infecția, se îmbolnăveau și ei treptat. Se credea că cel care s-a îmbolnăvit primul secătuiește viața celorlalți membri ai familiei sale.

Formațiunile pulmonare asemănătoare unor tuberculi au fost incluse printre simptomele bolii de către Dr. Richard Morton în 1689. Cu toate acestea, tuberculoza poate prezenta o mare varietate de simptome, astfel că boala nu a putut fi identificată ca atare decât în jurul anului 1820. Numele de tuberculoză i-a fost dat de-abia în anul 1839 de către J. L. Schönlein. Între 1838 și 1845, Dr. John Croghan, proprietarul Mammoth Cave, obișnuia să ducă bolnavii de tuberculoză în peșteră, în speranța că aceștia se vor însănătoși datorită temperaturii constante și aerului curat din interiorul acesteia: bolnavii respectivi au murit după mai puțin de un an. Hermann Brehmer a deschis primul sanatoriu TBC în 1859, în Sokołowsko, Polonia.

 

Bacilul care provoacă tuberculoza, „Mycobacterium tuberculosis”, a fost descoperit la 24 martie 1882 de Robert Koch. Pentru descoperirea sa, Koch a primit Premiul Nobel pentru Fiziologie sau Medicină în 1905. Koch nu credea că există vreo legătură între tuberculoza la bovine (vite) și tuberculoza la oameni. Din acest motiv, destul de târziu s-a putut stabili că laptele infectat reprezintă o sursă de infecție. Ulterior, riscul transmiterii de la această sursă a fost redus în mod simțitor datorită introducerii procesului de pasteurizare. În 1890, Koch a susținut că un anumit extras de glicerină din bacilul tuberculozei constituie „leacul” împotriva tuberculozei. A numit acest extras „tuberculină”. Deși „tuberculina” s-a dovedit ineficientă, aceasta a fost adaptată ca test de screening pentru identificarea prezenței bolii în faza presimptomatică.

Albert Calmette și Camille Guérin au înregistrat primul succes în imunizarea împotriva tuberculozei în anul 1906. Aceștia au folosit o tulpină atenuată a bacilului tuberculozei bovine pentru a crea un vaccin pe care l-au numit vaccinul BCG (bacilul lui Calmette și Guérin). Vaccinul BCG a fost folosit pentru prima dată la oameni în anul 1921 în Franța. Pe de altă parte, vaccinul BCG a fost utilizat pe scară largă doar în SUA, Marea Britanie și Germania de-abia după cel de-al doilea război mondial.

Tuberculoza a creat o profundă îngrijorare în secolul al XIX-lea și la începutul secolului al XX-lea, fiind considerată o boală endemică a populației urbane sărace. În 1815, în Anglia, unul din patru oameni murea de „oftică”. În 1918, în Franța, unul din șase oameni murea de tuberculoză. După ce oamenii de știință au stabilit, în jurul anului 1880, că boala este contagioasă, tuberculoza a fost inclusă într-o listă a bolilor cu declarare obligatorie în Marea Britanie. Au fost inițiate campanii care să îi convingă pe oameni să nu mai scuipe în locurile publice, iar persoanele sărace infectate erau „încurajate” să se interneze în sanatorii care semănau mai degrabă cu niște închisori. (Sanatoriile pentru clasele de mijloc și cele superioare ofereau servicii excelente de asistență medicală.) Se presupunea că sanatoriile oferă avantajele unui mediu cu „aer curat”. Dar chiar și în cele mai bune condiții, 50% dintre cei internați mureau în următorii cinci ani („cca.” 1916).

În Europa, rata îmbolnăvirilor de tuberculoză a început să crească la începutul anului 1600. Îmbolnăvirile de tuberculoză au atins un nivel de vârf în Europa în jurul anului 1800, constituind cauza a aproximativ 25% din totalul deceselor înregistrate. Până în 1950, numărul deceselor scăzuse cu aproape 90%. Schimbările întreprinse în sistemul de sănătate publică au redus în mod semnificativ incidența tuberculozei chiar înainte ca streptomicina și alte antibiotice să înceapă să fie utilizate. Chiar și în aceste condiții, boala a rămas o amenințare serioasă la adresa sănătății publice. La înființarea sa în 1913, Medical Research Council din Marea Britanie punea accent pe cercetarea în domeniul tuberculozei.

În 1946, dezvoltarea antibioticului numit streptomicină a transformat în realitate tratarea eficientă și vindecarea bolnavilor de TBC. Înainte de introducerea acestui medicament, singurul tratament (cu excepția sanatoriilor) consta în intervenția chirurgicală. „Tehnica pneumotorax” comprima plămânul infectat pentru a-l „imobiliza”, permițând astfel leziunilor tuberculoase să se vindece. Apariția MDR-TB a introdus din nou intervenția chirurgicală ca opțiune în cadrul standardelor de asistență medicală în tratamentul afecțiunilor pulmonare TBC. Intervențiile chirurgicale actuale implică îndepărtarea cavităților patologice din plămâni („bule”) pentru a reduce numărul bacteriilor existente și pentru a crește expunerea bacteriilor rămase la medicamentele din sânge. Prin intervenția chirurgicală se reduce numărul total al bacteriilor și se crește eficiența tratamentului sistemic cu antibiotice. Deși specialiștii au sperat să elimine complet tuberculoza (vezi variola), apariția tulpinilor rezistente la medicamente, în jurul anului 1980, a făcut mai puțin probabilă eradicarea tuberculozei. Reapariția ulterioară a bolii a determinat OMS să declare tuberculoza o urgență mondială în anul 1993.

Organizația Mondială a Sănătății și Fundația Bill și Melinda Gates finanțează un nou test de diagnostic rapid pentru țările cu venituri mici și mijlocii. În 2011, foarte multe țări sărace aveau acces doar la diagnosticul prin microscopia sputei.

În 2010, în India s-a înregistrat cel mai mare număr de cazuri de tuberculoză la nivel mondial. Una dintre cauze a fost gestionarea defectuoasă a bolii de către sectorul privat de sănătate. Programe precum Programul Național de Control al Tuberculozei contribuie la scăderea numărului de cazuri de TBC în rândul populației care beneficiază de serviciile sistemului public de sănătate.

Vaccinul BCG are limitele sale, fapt pentru care, în prezent, se fac cercetări pentru a dezvolta noi vaccinuri anti-TBC. Câteva dintre acestea se află deja în studii clinice de faza I și II. Se încearcă eficientizarea vaccinurilor disponibile prin două metode. Una dintre aceste metode presupune adăugarea unei subunități de vaccin la BCG. Cea de-a doua metodă constă în încercarea de a dezvolta noi vaccinuri active, mai eficiente.MVA85A constituie un exemplu de vaccin subunitar, aflat în faza de evaluare clinică în Africa de Sud. MVA85A are la bază un virus Vaccinia modificat genetic. Se speră ca vaccinurile să joace un rol important în tratarea tuberculozei latente și active.

Pentru a încuraja descoperirile ulterioare, cercetătorii și factorii de decizie promovează noi modele economice pentru dezvoltarea de vaccinuri, inclusiv premii, stimulente fiscale și angajamente prealabile de punere pe piață. În activitatea de cercetare sunt implicate grupuri precum Stop TB Partnership, SATVI (South African Tuberculosis Vaccine Initiative) și Aeras Global TB Vaccine Foundation. Fundația Aeras a primit peste 280 milioane de dolari din partea Fundației Bill și Melinda Gates pentru a dezvolta și omologa o formă îmbunătățită a vaccinului anti-TBC, care să fie utilizată în țările cu o incidență ridicată a bolii.

Sunt studiate o serie de medicamente pentru tuberculoza rezistentă la mai multe droguri, inclusiv: bedaquilina și delamanidul. Bedaquilina este primită de Food and Drug Administration (FDA) din S.U.A. aprobată în 2012. Siguranța acestui nou agent este încă necunoscută deoarece numărul de persoane cărora a fost administrat este mic.

Micobacteriile pot infecta foarte multe animale, inclusiv păsări, rozătoare și reptile. Subspeciile „Mycobacterium tuberculosis” apar foarte rar la animalele sălbatice. Efortul de eradicare a tuberculozei bovine cauzate de „Mycobacterium bovis” în rândul bovinelor, căprioarelor și cerbilor din Noua Zeelandă a fost relativ încununat de succes. În Marea Britanie, eforturile în acest sens au avut mai puțin succes.

• Listă de boli infecțioase frecvente

• Asociatia Romana a Bolnavilor de Tuberculoza - Pagina Facebook
• Asociatia Romana a Bolnavilor de Tuberculoza
• Știți cum să vă feriți? Azi: tuberculoza, 13 martie 2009, Amos News