Հասարակ Հերպես

Հասարակ հերպես
Տեսակ	վարակիչ հիվանդություն, հիվանդության կարգ և ախտանիշ կամ նշան
Պատճառ	Human alphaherpesvirus 1? և Human herpesvirus 2?
Փոխանցման ձև	կոնտակտային փոխանցում, օդակաթիլային փոխանցում և placental transmission?
Հիվանդության ախտանշաններ	Պապուլա, low-grade fever?, Կոշտուկ և ավշային հանգույցների բորբոքում
Բժշկական մասնագիտություն	վարակաբանություն և մաշկաբանություն
Herpes simplex Վիքիպահեստում

Հասարակ հերպես վիրուսը ունի երկու տիպ. տիպ 1(ՀՀՎ-1) և տիպ 2 (ՀՀՎ-2)։ ՀՀՎ-1 սովորաբար ախտահարում է բերանային շրջանը մինչդեռ ՀՀՎ-2 ախտահարում է սեռական համակարգը։ Դրանք փոխանցվում են հիվանդ մարդուց կենսաբանական հեղուկների կամ վնասվածքների ուղղակի շփման հետևանքով:Այն կարող է փոխանցվել նաև ախտանշանների բացակայության դեպքում։ Սեռական համակարգի հերպեսը դասվում է սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդությունների շարքին։ Այն կարող է փոխանցվել երեխային ծննդաբերության ընթացքում։ Վարակումից հետո վիրուսը տեղափոխվում է նյարդային բջջի մարմին զգայական նյարդաթելերով, որտեղ նրանք ապրում են ողջ կյանքի ընթացքում։ Հիվանդությունը կարող է կրկնվել իմունային ֆունկցիայի անկման, սթրեսի և արևի լույսի ազդեցության հետևանքով։ Բերանի և սեռական համակարգի հերպեսը սովորաբար ախտորոշվում է ներկա ախտանշաններով։ Ախտորոշումը հաստատվում է վիրուսային կուլտուրաներով կամ բշտիկներից վերցրած հեղուկում ՀՎ ԴՆԹի հայտնաբերման միջոցով։ Նախկին հիվանդացությունը կարող է հաստատվել արյան մեջ հայտնաբերելով ՀՎ նկատմամբ հակամարմիններ սակայն նոր հիվանդացության ժամանակ դրանք բացակայում են։

ՍՀ վարակներից խուսափելու ամենաարդյունավետ միջոցը վագինալ, օռալ և անալ սեքսից խուսափումն է։ Պահպանակի օգտագործումը նվազեցնում է ռիսկը:Տարածումը նվազում է նաև վարակված մարդու կողմից հակավիրուսային միջոցների ամենօրյա օգտագործման շնորհիվ։ Պատվաստանյութ գոյություն չունի և վարակվելու դեպքում բուժում գոյություն չունի։ Ախտանշանների բուժման համար կարող է օգտագործվել պարացետամոլ (ացետամինոֆեն) և տեղային լիդոկային։ Հակավիրուսային միջոցներով բուժումը (ացիկլովիր և վալացիկլովիր) կարող է նվազեցնել ախտանշանների ծանրությունը։

ՀՀՎ-1 կամ ՀՀՎ-2- ի համաշխարհային չափանիշները չափահասների շրջանում կազմում են 60-95%։ ՀՀՎ-1 սովորաբար ձեռք է բերվում մանկական հասակում։ Հաճախականությունը մէծանում է տարիքային աճին զուգընթաց։ ՀՀՎ-1ի հաճախականությունը ցածր սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակի պոպուլյացիաներում 70-80% է և 40% -ից 60% բարձր սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակի պոպուլյացիաներում։ 2003 թվականին ամբողջ աշխարհում ՀՀՎ-2 վարակված են եղել 536 միլիոն մարդ (բնակչության 16 տոկոսը), որոնց մեջ մեծամասնություն են կազմել կանայք։  ՀՀՎ-2ով վարակվածների մեծ մասը անտեղյակ են իրենց հիվանդությունից։ Անվանումը ծագել է հերպես բառից որը նշանակում է «տարածվել» և բնորոշում է բշտիկների տարածումը։

 

ՀՀՎ վարակը առաջացնում է տարբեր խանգարումներ։ Մաշկի կամ լորձաթաղանթի հասարակ վարակը կարող է ախտահարել դեմքի և բերանի շրջանը (օռօֆացիալ հերպես),ՍՀ (գենիտալ հերպես) կամ ձեռքերը։ Առավել ծանր ախտանշաններ առաջանում են երբ վիրուսը ախտահարում է աչքերը (հերպետիկ կերատիտ) կամ ախտահարում է կենտրոնական նյարդային համակարգը վնասելով գլխուղեղը (հերպետիկ էնցեֆալիտ)։ Անբավարար կամ ճնշված իմունային համակարգ ունեցող մարդիկ, ինչպիսին են նորածինները, տրանսպլանտացիայի ռեցիպիենտները, ՁԻԱՀ ունեցողները հակված են ծանր բարդությունների։ ՀՀՎը կարող է զուգորդվել նաև երկբևեռ խանգարման ճանաչողական դեֆիցիտով և Ալցհեյմերի հիվանդությամբ չնայած դրանք հիմնականում պայմանավորված են հիվանդի գենետիկայով։

Համենայն դեպս ՀՀՎ երբեք չի հեռանում օրգանիզմից իմունային համակարգով։ Առաջնային վարակի հետևանքով առաջնային վարակի տեղում վիրուսը մտնում է նյարդաթելերի մեջ,տեղափոխվում է դեպի նեյրոնային բջջի մարմին և դառնում է գաղտնի հանգույցում։ Առաջնային վարակի հետևանքով օրգանիզմը արտադրում է հակամարմիններ, որոնք համապատասխանում են ՀՀՎ-ի որոշակի տեսակին և կանխում են այդ տեսակի հետագա վարակումը։ ՀՀՎ-1ով վարակված անհատների մոտ բերանային վարակումից հետո առաջացած սերոկոնվերսիան կանխում է հավելյալ ՀՀՎ-1ի վարակումը ինչպիսին են օրինակ ձեռքերի հերպեսը, ՍՀ հերպեսը և աչքի հերպեսը:Նախկին ՀՀՎ-1ի սերոկոնվերսիան կարող է նվազեցնել ՀՀՎ-2ի ախտանշանները, չնայած դրան ՀՀՎ-2ով դեռ հնարավոր է վարակվել։ ՀՀՎ-2ով վարակված բազմաթիվ մարդիկ ախտանշաններ չեն ունենում։ Ախտանշան չունեցող անհատները նկարագրվում են որպես ասիմպտոմատիկ կամ ենթակլինիկական հերպես կրողներ։

Տեսակ	Նկարագրություն	Նկար
Հերպետիկ գինգիվոստոմատիտ	Հաճախ առաջնային ինֆեկցիայի սկզբնական արդյունք է հերպետիկ գինգիվոստոմատիտը։ Այն ավելի ծանր է արտահայտվում քան շրթնային հերպեսը, որը հաճախ ավելի ուշ է առաջանում։
Շրթնային հերպես	Վարակը առաջանում է լորղաթաղանթի կամ վնասված մաշկի հետ վիրուսի շփման հետևանքով։
ՍՀ hերպես	Ըստ ախտանշանների ՀՀՎ-1 կամ ՀՀՎ-2 ՍՀ առաջնային վարակի տիպիկ դրսևորում են սեռական օրգանների արտաքին մակերեսին գտնվող վարակված բշտիկների և վեզիկուլների խմբերը, որոնք ցավոտ են լինում։
Ձեռքերի հերպես և Հերպես գլադիատորում	Ձեռքերի հերպեսը ցավոտ վարակ է, որը սովորաբար ախտահարում է մատները։ Երբեմն վարակը արտահայտվում է ոտքերի կամ եղունգների կուտիկուլայի վրա։ Անհատները որոնք զբաղվում են կոնտակտային սպորտաձևերով ինչպիսին են ըմբշամարտը, ռեգբին և ֆուտբոլը երբեմն ձեռք են բերում ՀՀՎ-1 հայտնի ինչպես հերպես գլադիատորում, ըմբիշների հերպես, գորգային հերպես, որի դեպքում առաջանում են խոցեր դեմքի, պարանոցի և ականջների մաշկի վրա:Ախտանշանները ներառում են ջերմություն, գլխացավ, ցավոտ կոկորդ և նշիկների մեծացում:Այն երբեմն ախտահարում է աչքերը կամ կոպերը։
Հերպետիկ էնցեֆալիտ և հերպետիկ մենինգիտ	Գլխուղեղի ՀՎ առաջանում է երբ վիրուսը փոխանցվում է ծայրամասային հատվածից. դեմքի ՀՀՎ-1 վերակտիվացումից հետո։ Այն փոխանցվում է եռորյակ նյարդի նյարդային աքսոնով դեպի ուղեղը։ ՀՀՎ-ը վիրուսային էնցեֆալիտի ամենատարածված պատճառն է։ Գլխուղեղային վարակի դեպքում վիրուսը հիմնականում տեղադրվում է քունքային բլթում։ ՀՀՎ-2ը Մոլեռեթի մենինգիտի ամենատարածված պատճառն է, որը կրկնակի վիրուսային մենինգիտի տեսակ է։
Կերակրափողի հերպես	Ախտանիշները կարող են ներառել ցավոտ կլլում (օդինոֆագիա) և դժվար կլլում (դիսֆագիա)։ Այն հաճախ կապված է իմունային անբավարարվածության հետ (օրինակ, ՄԻԱՎ / ՁԻԱՀ-ով, իմունոսուպրեսիա, օրգանի փոխպատվաստում)։

Այլ

Նորածինների հասարակ հերպեսը ՀՀՎ է նորածինների մոտ։ Այն հազվադեպ հանդիպող սակայն ծանր վիճակ է, որը սովորաբար փոխանցվում է մորից երեխային վերտիկալ ճանապարհով։ Իմունային անբավարարության ժամանակ ՀՎ մաշկի արտասովոր վնասվածքների պատճառ կարող է դառնալ։ Դրանցից ամենազարմանալին մաշկի վրա գծային էրոզիաների առաջացումն է որոնք նման են դանակի կտրվածքի։ Հերպետիկ էկզեման քրոնիկ ատոպիկ դերմատիտով հիվանդների ՀՀՎ-ով ախտահարումն է, որի դեպքում հերպեսը տարածվում է մաշկի էկզեմատոզ հատվածներում։

Հերպետիկ կերատոկոնյունկտիվիտը, որպես առաջնային վարակ, սովորաբար առաջացնում է շաղկապենու և կոպերի այտուց (բլեֆարոկոնյուկտիվիտ), եղջերաթաղանթի վրա առաջանում են քոր առաջացնող փոքր սպիտակ վնասվածքներ։

Հերպետիկ սիկոզը ՀՀՎ առաջնային կամ կրկնակի ախտահարման ախտանշան է որը ախտահարում է մազի ֆոլիկուլը։

Բելլի կաթված

Բելլի կաթվածը դիմային պարալիզի տեսակ է, որի հիմնական պատճառը անհայտ է։ Հնարավոր է որ այն ՀՀՎ-1ի վերակտիվացման արդյունք է։ Քանի որ ՀՀՎ-ն հայտնաբերվել է մեծ թվով անհատների մոտ, որոնք երբեք չեն ունեցել դիմային պարալիզ, ինչպես նաև Բելլի պարալիզ ունեցողների մոտ հակամարմինների քանակը այդքան էլ բարձր չէ ի տարբերություն մյուսների, այս տեսությունը չի հաստատվել։ Հակավիրուսային դեղամիջոցների օգտագործումը կորտիկոստերոիդների հետ կարող է բարելավել հիվանդության ծանրությունը։

Ալցհեյմերի հիվանդություն

ՀՀՎ-1ը ներկայացվել է որպես Ալցհեյմեր հիվանդության հնարավոր պատճառը։ Որոշակի գենային փոփոխությունների (ԱՊՕԵ-էպսիլոն ալել կրողներ) առկայության դեպքում ՀՀՎ-1ը վնասում է նյարդային համակարգը և ավելացնում Ալցհեյմեր հիվանդության զարգացման վտանգը։ Վիրուսը փոխազդում է լիպոպրոտեինների բաղադրիչների և ընկալիչների հետ, ինչը կարող է հանգեցնել հիվանդության զարգացմանը։

Հերպեսը փոխանցվում է վարակված անձի կենսաբանական հեղուկի կամ վնասվածքի հետ անմիջական շփման միջոցով։ Հերպեսը կարող է փոխանցվել վարակված անձից (ՀՀՎ սերոզ դրական) վարակը չունեցող անձին (ՀՀՎ սերոզ բացասական)։ ՀՀՎ-2 սովորաբար փոխանցվում է վարակված անձից մաշկից մաշկ ուղիղ կոնտակտի միջոցով, սակայն կարող է փոխանցվել նաև վարակված թքից, սերմնահեղուկից, հեշտոցային հեղուկից կամ հերպետիկ բշտիկի հեղուկից։ ՀՀՎ անցնում է մաշկի կամ լորձաձաղանթի փոքր վնասվածքների միջով բերանի կամ ՍՀ օրգանների շրջանում։ Վիրուսը կարող է անցնել լորձաթաղանթի նույնիսկ մանրադիտակային վնասվածքների միջով։

Հերպեսով վարակվածների մեծ մասի մոտ երբեմն լինում է ՀՀՎի ոչ ախտանշանային տարածում։ 50% դեպքերում այն առաջանում է ախտանշանների կրկնությունից ավելի քան մեկ շաբաթ առաջ կամ հետո։ Վիրուսը ներթափանցում է ընկալունակ բջիջների ընկալիչներով, ինչպիսիք են նեկտին-1, HVEM և 3-O sulphated heparan sulfate. Վարակված մարդիկ, որոնք չունեն տեսանելի  ախտանշաններ, կարող են տարածել և փոխանցել վիրուսը իրենց մաշկի միջոցով։ Ոչ ախտանշանային տարածումը հանդիսանում է ՀՀՎ-2ի փոխանցման ամենատարածված ձևը։ Ոչ ախտանշանային տարածումը ավելի հաճախակի է լինում ՀՀՎի ձեռքբերման առաջին 12 ամիսների ընթացքում։ ՄԻԱՎի առկայությունը մեծացնում է ոչ ախտանշանային տարածման հաճախականությունը և տևողությունը։

Որոշ անհատներ կարող են ունենալ տարածման ավելի ցածր մակարդակ, սակայն սատարող փաստերը լիովին չեն ստուգվել։ Երբ համեմատում են տարեկան 1ից 12 կրկնություն ունեցող անձանց մյուսների հետ, ապա ոչ ախտանշանային տարածման  հաճախականության մեծ տարբերություններ չեն հայտնաբերվում։

ՀՀՎ առաջնային վարակի ժամանակ առաջացած հակամարմինները կանխում են նույն վիրուսային տիպով կրկնակի վարակումը. ՀՀՎ-1ով վարակված անձը չի ունենա ՀՀՎ-1ով պայմանավորված ձեռքերի կամ ՍՀ հերպես։ Մոնոգամ զույգի մոտ սերոզ դրական տղամարդուց սերոզ բացասական կնոջ վարակվելու հավանականությունը տարեկան ավելի քան 30% է։ Եթե առաջին անգամ տեղի է ունենում ՀՀՎ-1 բերանային ձևի վարակում, ապա սերկոնոնվասիան տեղի է ունենում 6 շաբաթ հետ։ Առաջանում են հակամարմիններ որոնք կանխում են հետագա սեռական ՀՀՎ-1 վարակումը։ ՀՀՎը երկշղթա ԴՆԹ վիրուս է։

Դասակարգում

ՀՀՎ լինում է երկու տիպի։ Այնուամենայնիվ, դրանցից յուրաքանչյուրը կարող է դրսևորվել մարմնի տարբեր հատվածներում։

• ՀՀՎ-1ը հիմնականում առաջացնում է բերանի, կոկորդի, դեմքի, աչքի և կենտրոնական նյարդային համակարգի վարակներ։
• ՀՀՎ-2ը հիմնականում առաջացնում է անոգենիտալ վարակ։

Փորձաքննություն

Առաջնային օռոֆացիալ հերպեսը հեշտությամբ հայտնաբերվում է նախկինում գրանցված վնասվածքներիի պատմություն չունեցող մարդկանց մոտ որոնք շփվել են ՀՀՎ վարակ ունեցող անհատի հետ։ Առաջացած և տարածված բշտիկները նման են բազմակի, կլոր, մակերեսային բերանային խոցերի,որոնք ուղեկցվում են սուր գինգիվիտով։ Չափահասների մոտ առաջացած ատիպիկ ձևը ավելի դժվար է ախտորոշել։ Նախանշանային շրջանի ախտանշանները, որոնք առաջանում են հերպետիկ վնասվածքներից առաջ, օգնում են տարբերակել ՀՀՎ ախտանշանները այլ խանգարումներից, ինչպիսիք են ալերգիկ ստոմատիտը։ Երբեմն, երբ բերանի ներսում վնասվածքներ չեն հայտնաբերվում առաջնային օռոֆագիալ հերպեսը  շփոթում են բակտերիալ վարակ իմպետիգոյի հետ։ Ներբերանային հերպեսին բնորոշ են նաև բերանային խոցեր (աֆթոզ խոցեր), որոնք սակայն բշտիկային փուլում բացակայում են։

ՍՀ հերպեսը ավելի դժվար է ախտորոշել, քան բերանային հերպեսը, քանի որ մարդկանց մեծ մասը ախտանշաններ չեն ունենում։ ՍՀ հերպեսը հնարավոր է շփոթել սնկային վարակի, ատոպիկ դերմատիտի և ուրեթրիտի հետ։

Լաբորատոր փորձաքննություն

Լաբորատոր փորձաքննությունը հաճախ օգտագործվում է ՍՀ հերպեսները ախտորոշելու համար։ ԼՓ ուսումնասիրում են վիրուսային կուլտուրաները ուղղակի ֆլուորեսցենտային հակամարմինային հետազոտության եղանակով, մաշկային բիոպսիայով, ինչպես նաև հայտնաբերում են վիրուսային ԴՆԹ պոլիմերազային շղթայի ռեակցիայի փորձով։ Չնայած նրան որ այս փորձաքննությունները տալիս են ճշգրիտ ախտորոշում, ծախսատարության և երկարատևության պատճառով դրանց օգտագործումը կլինիկական պրակտիկայում սահմանափակ է։

1980-ական թվականներըին ՀՀՎ հակամարմինների սերոլոգիական հետազոտությունները հազվադեպ էին լինում արդյունավետ և սովորաբար չէին օգտագործվում կլինիկական պրակտիկայում։ Ավելի ուշ իմունոգլոբուլին Մ (IgM) սերոլոգիական հետազոտության միջոցով հնարավոր չէր տարբերակել ՀՀՎ-1 և ՀՀՎ-2 հակամարմինները։ Մինչդեռ 1980ականներին ներկայացված իմունոգլոբուլին Ջ (IgG) հետազոտությունը ավելի քան 98% տարբերակում էր ՀՀՎ-2ի և ՀՀՎ-1ի հակամարմինները։

Տարբերակիչ ախտորոշում

Այն չպետք է շփոթել հերպեսվիրիդե ընտանիքի այլ վիրուսների կողմից առաջացրած հիվանդությունների հետ, ինչպիսին է հերպես զոստերը, որն առաջացնում է վարիցելլա զոստեր վիրուսը։ Տարբերակիչ ախտորոշման ժամանակ հայտնաբերվում են նմանատիպ վնասվածքներ ձեռքերի, ոտքերի և բերանի շրջանում։

Ինչպես սեռական ճանապարհով փոխանցվող վարակների մեծ մասը, կանայք ի տարբերություն տղամարդկանց առավել ընկալունակ են ՍՀ  ՀՀՎ-2 նկատմամբ։ Տարեկան կտրվածքով, առանց հակավիրուսային միջոցների կամ պահպանակի օգտագործման, ՀՀՎ-2 փոխանցման ռիսկը վարակված տղամարդուց կազմում է մոտ 8-11%։ Վարակված կանանցից արական սեռի փոխանցման ռիսկը տարեկան 4-5% է։ Ճնշող հակավիրուսային թերապիան 50%ով նվազեցնում է այդ ռիսկը:

 

Հակավիրուսային դեղամիջոցները օգնում են կանխարգելել ախտանշանների զարգացումը վարակման հատվածներում, այսինքն վարակված անձը կլինի սերոզ դրական, սակայն 50% դեպքերում չի ունենա ախտանշաններ։ Պահպանակների օգտագործումը նույնպես նվազեցնում է փոխանցման ռիսկը։ Պահպանակի օգտագործումը շատ ավելի արդյունավետ է կանխարգելում վիրուսի փոխանցումը տղամարդուց կնոջը քան հակառակը։ Նախկին ՀՀՎ-1 վարակը կարող է նվազեցնել կանանց շրջանում ՀՀՎ-2 վարակի ձեռքբերման ռիսկը երեք գործոնով։

Այնուամենայնիվ, ՀՀՎ-2 վիրուսի ոչ ախտանշանային կրողները դեռ վարակիչ են։ Բազմաթիվ վարակների դեպքում առաջին ախտանիշն ունենում են մարդիկ որոնք վարակվել են զույգից ՍՀ հորիզոնական փոխանցման եղանակով, և նորածինները մորից ուղղահայաց փոխանցման եղանակով։ Անհատները որոնց մոտ ախտանշանները բացակայում են համարվում են ՀՀՎ-ի տարածման բարձր ռիսկի գործոն։

2011 թվականին հոկտեմբերին հայտնաբերվել է որ տենոֆովիրը, որը ՄԻԱՎի դեպքում օգտագործվում էր որպես տեղային միկրոբիցիդային հեշտոցային գել, 51%ով կրճատում է ՀՀՎ ՍՀ փոխանցումը։

Պատնեշային եղանակներ

Պահպանակներն ապահովում են չափավոր պաշտպանություն ՀՀՎ-2ի դեմ տղամարդկանց և կանանց համար։ Պահպանակի մշտական  օգտագործողները ունեն ՀՀՎ-2ով վարակվելու 30% -ով ցածր ռիսկ, համեմատած այն մարդկանց հետ, ովքեր երբեք չեն օգտագործում պահպանակներ։ Կանանց պահպանակը կարող է ավելի մեծ պաշտպանություն ապահովել, քան տղամարդկանց պահպանակը, քանի որ այն ծածկում է նաև շուրթերը։ Վիրուսը չի կարող անցնել սինթետիկ պահպանակի միջով, սակայն տղամարդկանց պահպանակի արդյունավետությունը սահմանափակ է, քանի որ հերպեսի խոցերը կարող են հայտնվել այն հատվածներում, որոնք ծածկված չեն։ Պահպանակի ոչ մի տեսակ չի կանխում ամորձապարկի, անուսի,  հետույքի, ազդրերի և այլ հատվածների շփումը խոցերի կամ ՍՀ հեղուկների հետ սեռական ակտի ժամանակ։ ՀՀՎ-ից պաշտպանվածությունը կախված է խոցի տեղակայումից։ Եթե խոցերը գտնվում են պահպանակներով չծածկվող հատվածներում ապա փոխանցումը կանխելու միակ միջոցը սեռական ակտիվությունից ձեռնպահ մնալն է։ Պահպանակների կամ ատամնաբուժական պատնեշների օգտագործումը սահմանափակում է հերպեսի փոխանցումը զույգի սեռական օրգաններից մյուսի բերանին (կամ հակառակը) ՍԱ ընթացքում։ Երբ զույգում որևէ մեկը վարակված է ՀՀՎով, ապա չվարակված անձը կարող է նվազեցնել փոխանցման հնարավորությունը օգտագործելով հակավիրուսային դեղամիջոցներ (վալացիկլովիր) պահպանակի հետ համատեղ։

Հակավիրուսային դեղամիջոցներ

Հակավիրուսային դեղամիջոցները կարող են նվազեցնել ՀՀՎ փոխանցումը ախտանշանների բացակաության դեպքում։