אבחנה מבדלת

העלאת אבחנה מבדלת מסייעת להבדיל בין מחלה או מצב רפואי מסוים לבין מחלות או מצבים רפואיים אחרים שלהן התייצגות דומה; תסמינים, סימנים או בדיקות עזר אחרות. ההליכים לביצוע אבחנה מבדלת משמשים רופאים ובעלי מקצוע אחרים בתחום הרפואה, כדי לאבחן או לשלול מחלה מסוימת אצל החולה.

ניתן להתייחס לכך כתהליך בו הרופא מנסה לבחון השערות שונות לגבי מחלתו של החולה, ולקבוע האם כל אחת מהן נכונה או לא.

המונח הוצע לראשונה על ידי אבי הפסיכיאטריה המדעית המודרנית, הפסיכיאטר הגרמני אמיל קרפלין. כיום במסמכים ומחקרים רפואיים נפוצים כמה ראשי תיבות וקיצורים אפשריים למונח אבחנה מבדלת (differential diagnosis), בהם DDx, ddx, DD, D/Dx, או ΔΔ.

כאמור, השימוש באבחנה מבדלת מיועד לאבחון שיטתי של מטופלים, בייחוד כשייתכנו מספר אלטרנטיבות אפשריות לדיאגנוזה. זהו תהליך של פסילה הדרגתית של חלופות, תוך השגת מידע שנועד לצמצם את הסיכוי לקיומן של אבחנות אחרות, עד לרמה זניחה. במהלך האבחון יש שימוש במידע רב, שכולל בין היתר את תסמיני החולה, היסטוריית המחלה שלו, ביטויי המחלה בבדיקה גופנית, עדויות לנוכחות המחלה בבדיקות מעבדה, הדמיה מתקדמת, ועוד.

על פי רוב רשימת המחלות שמופיעות באבחנה המבדלת, מסודרת באופן הגיוני. השיקולים המשפיעים על מיקום האבחנה ברשימה הם:

• תדירות הופעת המחלה באוכלוסייה
• חומרת המחלה

כך למשל, כשמטופל מתלונן על כאב ראש, על הרופא לשקול התייבשות ומיגרנה, בשל היותן הפרעות נפוצות יחסית. במקביל לכך, על הרופא המטפל לשלול הפרעה מסכנת חיים, כגון שבץ מוחי או דימום חריף בחלל הגולגולת.

עיקרון הפשטות - התער של אוקאם

עיקרון הפשטות (בלועזית; Law of Parsimony) הוא כלל מנחה במדעים, שדורש מהעוסק במלאכה לפעול על פי הפתרון הפשוט ביותר לבעיה מורכבת. אין משמעות הדבר כי הפתרון פשוט כשלעצמו. במהלך המהפכה המדעית כלל זה תפס פופולריות רבה, אף שנכונותו איננה אבסולוטית. מקור הביטוי בעבודתו של נזיר אנגלי בן המאה ה-14 בשם וויליאם איש אוקאם. למרות שישנם ניסוחים מרובים לחוק, ותרגומים רבים עוד יותר, תצורה נפוצה במיוחד היא:

"אֵין לְהַרְבּוֹת בְּיֵשׁוּיוֹת יוֹתֵר מִכְּפִי הַצֹּרֶךְ"

בתור דוגמה נדון במטופל שנחבל ברגלו ומתלונן על כאבים במקום החבלה. סביר להניח כי מקור הכאבים בחבלה, ולא בגידול סרטני אלים באותו האזור; אף שקיימת הסתברות כלשהי כי מקור הכאבים הוא אכן סרטני, אופציה זו איננה האופציה הסבירה ביותר.

עיקרון הפשטות הוא כלי מדעי, ובאופן דומה - גם העלאת אבחנה מבדלת ושלילת השערות הן דוגמה לעבודה מדעית בשירות הרפואה. השימוש ב'תערו של אוקאם' מהווה אבן יסוד בתהליך העלאת אבחנה מבדלת, והוא מונצח במשפט:

"כאשר שומעים פרסות, יש לחשוב על סוסים - ולא על זברות"

ברפואה, המונח 'זברה' מתייחס לאבחנה אקזוטית, מפתיעה ובלתי סבירה.

דגלים אדומים

מלבד תדירות, יש לשקול אם הנבדק סובל ממחלה קשה, כזו שמסכנת את חייו או אחד מאיבריו, באופן בלתי הפיך. הסימנים המעידים לקלינאי כי מדובר במצב חירום נקראים באופן כללי 'דגלים אדומים' (Red Flags). ישנם דגלים נוספים בשירות הרפואה, כגון 'דגל צהוב' שמתייחס למצב חירום פסיכו-סוציאלי, ו'דגל כחול' המתייחס למצב רקע סוציו-אקונומי של המטופל.

דוגמאות לדגלים אדומים

• כאבי ראש חריגים המלווים בבחילות והקאות
• כאבי גב שמלווים בחום גבוה, או היעדר יכולת להשתין
• חום גבוה המלווה בירידה בלתי מוסברת במשקל והזעות לילה
• חבלה בגפה שמלווה בפגיעה נוירו-וסקולרית (ירידה בפרפוזיה, בתחושה, או ביכולת התנועה של האזור הפגוע)

לרוב, כל דעה לגבי מחלה אפשרית במקרה מסוים נקראת "אבחנה מבדלת". למשל, ברונכיטיס עשוי להיות אבחנה מבדלת בתהליך הערכה של שיעול אצל חולה, שבסוף מסתיים באבחנה של התקררות פשוטה.

כאבים בחזה

• גורמים קרדיו-וסקולריים;
  • אוטם חד בשריר הלב, מחלה איסכמית בעורקים הקורונריים, דיסקציה של האאורטה, פריקרדיטיס
• גורמים נשימתיים;
  • דלקת ריאות, בצקת ריאות, תפליט פלאורלי, תסחיף ריאתי, סרטן ריאות
• גורמים גסטרו-אינטסטינליים (מערכת העיכול);
  • ריפלוקס (GERD), כיב פפטי, בקע סרעפתי, קרע ושטי (אנ')
• גורמים מוסקו-סקלטליים (מערכת השרירים והעצמות);
  • שריר תפוס, דלקת בסחוסי החזה (אוסטאו-כונדריטיס), חבלה ושברים בצלעות
• גורמים פסיכיאטריים;
  • דיכאון, התקף חרדה

קומה - איבוד הכרה

• גורמים מבניים - קומה סטרוקטורלית;
  • חבלת ראש, שבץ מוחי, גידול מוח
• גורמים משניים לפרכוסים - קומה אפילפטית;
  • פרכוס, תקופה פוסט-איקטלית
• גורמים מטבוליים - קומה מטבולית;
  • היפרגליקמיה, היפוגליקמיה, היפותרמיה, היפרתרמיה, היפוקסיה, היפרקפניה, היפונתרמיה, היפרנתרמיה ועוד
• גורמים משניים לחומרים רעילים - קומה טוקסית;
  • דלקת קרום המוח, דלקת מוח, הרעלת אופייאטים, הרעלת בנזודיאזפינים, הרעלת אלכוהול, הרעלת גז עצבים

פעילות של אבחנה מבדלת נמצאת במרכזו של כל פרק מ-177 הפרקים של סדרת הטלוויזיה הבדיונית "האוס". גיבור הסדרה, גרגורי האוס, משתמש בלוח לבן, עליו הוא כותב ומוחק את האטיולוגיות האפשריות עם טוש מחיק. בחלק ניכר מהפרקים החולה מאובחן באופן שגוי ומטופל בהתאם מבחינה תרופתית. דבר זה גורם בדרך כלל לסיבוכים נוספים, אך לבסוף מסייע להאוס ולצוותו לאבחן את הבעיה האמיתית של המטופל, כיוון שאופי הסיבוכים מספק מידע יקר ערך וחדש. הצגה דומה נעשית בסדרת הטלוויזיה "ריכטר", שהיא גרסה רוסית של "האוס".

• תחלואה נלווית

  מדיה וקבצים בנושא אבחנה מבדלת בוויקישיתוף

•   אבחון, דיפרנציאלי, דף שער בספרייה הלאומית