Շաղկապենաբորբ

Շաղկապենաբորբ
Տեսակ	շաղկապենու հիվանդություն, աչքի բորբոքում, հիվանդության կարգ և ախտանիշ կամ նշան
Հիվանդության ախտանշաններ	աչքի կարմրություն և բորբոքում
Բժշկական մասնագիտություն	ակնաբանություն
ՀՄԴ-10	H10
Conjunctivitis Վիքիպահեստում

Ամենահաճախ հանդիպող ինֆեկցիոն պատճառները վիրուսներն են, այնուհետև բակտերիաները։ Վիրուսային վարակը կարող է ուղեկցվել մրսածության այլ ախտանիշերի հետ միասին։ Եվ՛ վիրուսային, և՛ բակտերիալ ինֆեկցիաները հեշտությամբ տարածվում են մարդկանց միջև։ Ալերգիաները` փոշին կամ կենդանական մազերը, նույնպես հիվանդության պատճառ են հանդիսանում։ Ախտորոշումը հիմնվում է նշանների և ախտանիշների վրա։ Երբեմն աչքի արտադրության նմուշը ուղարկվում է ցանքսի։

Կանխարգելումը մասամբ կատարվում է ձեռքերը լվանալու միջոցով։ Բուժումը կախված է հիվանդության հիմքում ընկած պատճառներից։ Վիրուսային դեպքերի մեծամասնությունում չկա հատուկ բուժում։ Բակտերիալ վարակի ժամանակ շատ դեպքերում նույնպես բուժում անհրաժեշտ չէ, սակայն հակաբիոտիկները կարող են կրճատել հիվանդության ընթացքը։ Մարդիկ, ովքեր կրում են կոնտակտային ոսպնյակներ և նրանք, ում վարակը հարուցված է գոնորեայով կամ քլամիդիայով, պետք է բուժվեն։ Ալերգիկ պատճառագիտության դեպքերում կարելի է բուժել հակահիստամինային կամ պարարտ բջիջների կայունացուցիչների կաթիլներով։

ԱՄՆ-ում ամեն տարի մոտավորապես 3-ից 6 միլիոն մարդ հիվանդանում է կոնյունկտիվիտով։ Մեծահասակների մոտ ավելի տարածված են վիրուսային պատճառները, իսկ երեխաների մոտ բակտերիալ պատճառները։ Սովորաբար մարդիկ մեկ-երկու շաբաթվա ընթացքում լավանում են։ Եթե տեսողության կորուստը, զգալի ցավը, լույսի հանդեպ զգայունությունը, հերպեսի նշանները կամ այլ ախտանիշները մեկ շաբաթ անց չեն բարելավվում, ապա կարող է պահանջվել հետագա ախտորոշում և բուժում։ Նորածինների կոնյունկտիվիտը, որը հայտնի է որպես նեոնատալ կոնյունկտիվիտ, կարող է պահանջել հատուկ բուժում։

Կարմիր աչքը, շաղկապենու այտուցը և արցունքահոսությունը ախտանշաններ են, որոնք ընդհանուր են կոնյունկտիվիտի բոլոր ձևերի համար։ Այնուամենայնիվ, բբերը պետք է լինեն նորմալ ռեակտիվության, տեսողության սրությունը՝ նորմալ։

Կոնյունկտիվիտը հայտնաբերվում է աչքի գրգռվածության և կարմրության շնորհիվ։ Բացի ակնհայտ թարախային կամ թունավոր քիմիական կոնյունկտիվիտներից, ախտորոշումը հաստատելու համար անհրաժեշտ է ճեղքային լամպ (բիոմիկրոսկոպ)։ Կոպերի կոնյունկտիվայի հետազոտությունը սովորաբար ավելի ախտորոշիչ է, քան սպիտակուցաթանանթի կոնյունկտիվայի հետազոտությունը։

Վիրուսային

 

Վիրուսային կոնյունկտիվիտը հաճախ կապված է վերին շնչուղիների վարակի, մրսածության կամ ցավոտ կոկորդի հետ։ Դրա ախտանշաններն են չափազանց արցունքահոսությունը և քորը։ Վարակումը սովորաբար սկսվում է մեկ աչքով, բայց հեշտությամբ կարող է տարածվել մյուս աչքին։

Վիրուսային կոնյունկտիվիտը երևում է որպես շաղկապենու բարակ, տարածուն կարմրություն, որը կարող է սխալմամբ ընդունվել որպես ծիածանաթաղանթի և թարթչային մարմնի ինֆեկցիա, սակայն երևում են ախտորոշումը հաստատող նշաններ մանրադիտակի վրա, մասնավորապես բազմաթիվ լիմֆոիդ ֆոլիկուլներ կոպերի շաղկապենու վրա և երբեմն կետային կերատիտ։

Ալերգիկ

 

Ալերգիկ կոնյունկտիվիտը կոնյունկտիվայի բորբոքումն է, որի առաջացման պատճառը ալերգիան է։ Հատուկ ալերգենները կարող են տարբեր լինել հիվանդների շրջանում։ Ախտանիշները, մասնավորապես աչքի կարմրությունը (հիմնականում ծայրամասային փոքր արյան անոթների վազոդիլատացիայի պատճառով), շաղկապենու այտուցը և խթանված արցունքարտադրությունը առաջանում են պարարտ բջիջների կողմից հիստամինի և այլ ակտիվ նյութերի ձերբազատման պատճառով։

Բակտերիալ

 

Բակտերիալ կոնյունկտիվիտը առաջացնում է կոնյունկտիվայի արագ զարգացող կարմրություն, կոպի այտուցվածություն և կպչուն արտազատուկ։ Սովորաբար ախտանիշները զարգանում են սկզբում մեկ աչքում, բայց կարող են տարածվել մյուս աչքին 2-5 օրվա ընթացքում։ Այն կոնյունկտիվիտի ժամանակ, որն առաջացնում են թարախ արտադրող բակտերիաներ, դիտվում է հատիկավորություն և գրգռում, ինչպես նաև թելանման, անփայլ, գորշ կամ դեղնավուն արտադրություն, որի պատճառով կոպերը կպչում են իրար։ Կարող է դիտվել նաև վարակված աչքի և շրջակա մաշկի կեղևակալում։ Հատիկավորվածությունն և քերծվածքի զգացողությունը երբեմն այնքան է տեղայնացված, որ հիվանդները կարող են նշել աչքում օտար մարմնի առկայության մասին։ Հիվանդին թվում է, թե կոպերի տակ ավազահատիկ է ընկել։

Ընդհանուր բակտերիաները, որոնք պատասխանատու են ոչ սուր բակտերիալ կոնյունկտիվիտի առաջացման համար, Staphylococcus, Streptococcus և Haemophilus տեսակներն են։ Հազվադեպ կարող են հարուցվել Chlamydia -ներով։

 

Բակտերիաները, ինչպիսիք են Chlamydia trachomatis-ը կամ Moraxella-ն կարող են առաջացնել ոչ էքսուդատիվ, բայց մշտական կոնյունկտիվիտ, առանց շատ կարմրության։ Բակտերիալ կոնյունկտիվիտը կարող է հանգեցնել կոնյունկտիվան ծածկող թաղանթների կամ կեղծ թաղանթների արտադրությանը։ Կեղծ թաղանթները բաղկացած են բորբոքային բջիջներից և էքսուդատից, և թույլ կպած են շաղկապենուն, այն դեպքում, երբ իսկական թաղանթները ամուր կպած են և հեշտությամբ չեն անջատվում շաղկապենուց։ Բակտերիալ կոնյունկտիվիտի դեպքերը, որոնք ներառում են մեմբրանների կամ կեղծ թաղանթների արտադրությունը, կապված են Neisseria gonorrhoeae-ի, β-hemolytic streptococus-ի և Corynebacterium diphtheriae-ի հետ։ Դիֆթերիան բերում է կոնյունկտիվայում թաղանթների ձևավորման՝ թույլ իմունիտետով երեխաների մոտ։

Քիմիական

Քիմիական այրվածքներ առաջանում են թթվային և հիմնային քիմիական նյութերից։ Հիմնային նյութերից առաջացած քիմիական այրվածքները զգալիորեն ավելի ծանր են ընթանում համեմատած թթվայինի հետ։ Մեղմ այրվածքները հանգեցնում են կոնյունկտիվիտի, իսկ ավելի ծանր այրվածքները կարող են առաջացնել եղջերաթաղանթի սպիտակեցում։ Լակմուսի թուղթը կարող է օգտագործվել քիմիական պատճառների հայտնաբերման համար։ Երբ քիմիական գործոնը հաստատվում է, աչքը կամ աչքերը պետք է լվանալ, մինչև pH-ը լինի 6-8 միջակայքում։ Անզգայացնող աչքի կաթիլները կարող են օգտագործվել ցավը մեղմացնելու համար։

Գրգռված կամ թունավոր կոնյունկտիվիտը առաջնահերթ բնութագրվում է աչքի կարմրությամբ։ Որոշ քիմիական նյութերով, հատկապես հիմնային նյութերով այրվածքի ժամանակ, ինչպիսիք են նատրիումի հիդրոօքսիդը, կարող է առաջանալ շաղկապենու նեկրոզ և երևալ խաբուսիկ սպիտակ աչք, դրա պատճառը անոթների խցանումն ն է, որին հաջորդում է մեռած էպիթելային շերտի շերտազատումը։ Ճեղքային լամպով հետազոտության ժամանակ, ամենայն հավանակությամբ, կդիտվի առաջնային ուվեիտի պատկեր։

Այլ

 

Նորածինների շաղկապենաբորբը, որը կարող է առաջանալ խլամիդիաների (Chlamydia trachomatis) կողմից, կարող է հանգեցնել սուր և թարախային բորբոքման։ Այնուամենայնիվ, դա ինքնուրույն բուժվում է։

Վարակիչ կոնյունկտիվիտի ամենատարածված պատճառը վիրուսայինն է։ Բակտերիալ վարակները, ալերգիաները, այլ գրգռիչները ինչպես նաև չորությունը նույնպես տարածված պատճառներ են։ Բակտերիաների և վիրուսների հարուցած կոնյունկտիվիտը վարակիչ է, վարակը փոխանցվում է մարդուց մարդուն կամ տարածվում է աղտոտված օբյեկտների կամ ջրի միջոցով։ Հաճախ վարակը տարածվում է աղտոտված ձեռքերի միջոցով։ Բակտերիաները կարող են նաև հասնել շաղկապենուն կոպերի եզրերից և շրջակա մաշկից, քթըմպանից, վարակված աչքի կաթիլներից կամ կոնտակտային ոսպնյակներից, սեռական օրգաններից ինչպես նաև արյան շրջանառության միջոցով։ Վիրուսային կոնյունկտիվիտի դեպքերի 65%-ից մինչև 90%-ը պատկանում է մարդու ադենովիրուսային վարակին։

Վիրուսային

Ադենովիրուսները վիրուսային կոնյունկտիվիտի ամենատարածված պատճառներն են (ադենովիրուսային կերատոկոնյունկտիվիտ)։ Հերպեսային կերատոկոնյունկտիվիտը, որի պատճառը հասարակ հերպես վիրուսն է, կարող է լինել լուրջ և պահանջում է բուժում ացիկլովիրով։ Սուր հեմոռագիկ կոնյունկտիվիտը խիստ վարակիչ հիվանդություն է, որը հարուցվում է երկու էնտերովիրուսներից մեկով՝ էնտերովիրուս 70 և Կոկսակի վիրուս A24: Սրանք առաջինը հայտնաբերվել են 1969 թ.-ին Գանայում տեղի ունեցած բռնկման արդյունքում, և այդ ժամանակներից տարածվել են ամբողջ աշխարհում՝ հարուցելով մի քանի համաճարակ։

Բակտերիալ

Սուր բակտերիալ կոնյունկտիվիտի ամենատարածված պատճառներն են՝ ոսկեգույն ստաֆիլոկոկը, պնևմոկոկը և Haemophilus influenzae-ն Թեպետ շատ հազվադեպ, սուր ձևերի պատճառ կարող են լինել Neisseria gonorrhoeae-ն կամ Neisseria meningitidis-ը։ Քրոնիկ են բակտերիալ կոնյունկտիվիտի այն դեպքերը, որոնք տևում են ավելի քան երեք շաբաթ, և սովորաբար հարուցվում են S. aureus-ի, Moraxella lacunata-ի կամ գրամ բացասական աղիքային ֆլորայի կողմից։

Ալերգիկ

Կոնյունկտիվիտը կարող է առաջանալ այնպիսի ալերգենների պատճառով, ինչպիսիք են՝ փոշին, օծանելիքը, կոսմետիկան, ծուխը կամ աչքի կաթիլները։ Կոնյունկտիվիտի ամենատարածված պատճառը ալերգիկ կոնյունկտիվիտն է և այն ախտահարում է բնակչության 15%-ից մինչև 40%-ին։ Ալերգիկ կոնյունկտիվիտը կազմում է աչքի հետ կապված առաջնային բժշկական խորհրդատվության դեպքերի 15%-ը, դրանց մեծ մասը կազմում է սեզոնային ազդեցությունները գարնան և ամռան ընթացքում կամ կոնյունկտիվիտի մշտական ձևերը։

Այլ

Կոնյունկտիվիտը մտնում է ռեակտիվ արթրիտի տրիադայի մեջ, որը ենթադրաբար որոշ բակտերիալ վարակների արդյունքում առաջացած աուտոիմուն խաչաձև ռեակտիվության հետևանք է։ Ռեակտիվ արթրիտը առավելապես կապված է HLA-B27-ի հետ։ Կոնյունկտիվիտը կարող է համակցված լինել կրկնվող բազմաճառաբորբի (պոլիխոնդրիտ) հետ, որը նույնպես աուտոիմուն հիվանդություն է։

Կուլտուրաներ հաճախ չեն վերցվում և չկա անհրաժեշտություն, քանի որ դեպքերի մեծամասնությունում լավացումը լինում է ժամանակի ընթացքում կամ տեղային հակաբիոտիկներով։ Եթե կասկածվում է բակտերիալ կոնյունկտիվիտ, բայց տեղային հակաբակտերիալ բուժումը արդյունք չի տալիս, անհրաժեշտ է վերցնել կուլտուրա և հետազոտել։ Վիրուսային կուլտուրան կարող է տեղին լինել համաճարակների դեպքում։

Պատչ թեստը օգտագործվում է ալերգիկ կոնյունկտիվիտի առաջացման պատճառ հանդիսացող ալերգենի հայտնաբերման համար։

Թեև կոնյունկտիվային նմուշները ցիտոլոգիայի համար կարող են օգտակար լինել, հատկապես խլամիդային և սնկային վարակների, ալերգիայի և դիսպլազիայի հայտնաբերման համար, հազվադեպ են կատարվում, քանի որ կա լաբորատոր անձնակազմի պակաս, որոնք ունեն ակնաբուժական նմուշների հետ աշխատելու փորձ, ինչպես նաև թանկ են։ Շաղկապենու բիոպսիան երբեմն արվում է, երբ կասկածվում է գրանուլեմատոզ հիվանդություններ (օրինակ՝ սարկոիդոզ) կամ դիսպլազիա։

Կոնյունկտիվիտը կարող է դասակարգվել ըստ առաջացման պատճառի կամ ըստ բորբոքման տեղամասի։

Պատճառներ

• Ալերգիա
• Բակտերիաներ
• Վիրուսներ
• Քիմիական նյութեր
• Աուտոիմուն

Նեոնատալ կոնյունկտիվիտը հաճախ դասակարգվում է առանձին բակտերիալ կոնյունկտիվիտից, քանի որ այն առաջանում է այլ բակտերիաներով, ոչ թե բակտերիալ կոնյունկտիվիտի ավելի տարածված հարուցիչներով։

Ըստ բորբոքման ներգրավվածության

Բլեֆարոկոնյունկտիվիտը դա կոնյունկտիվիտի և բլեֆարիտի համակցումն է (կոպերի բորբոքում)։

Կերատոկոնյունկտիվիտը դա կոնյունկտիվիտի և կերատիտի համակցումն է (եղջերաթաղանթի բորբոքում)։

Բլեֆարոկերատոկոնյունկտիվիտը դա կոնյունկտիվիտի համակցումն է բլեֆարիտի և կերատիտի հետ։ Կլինիկական դրսևորումներն են՝ կոպեզրի փոփոխությունները, մեյբոմյան գեղձերի դիսֆունկցիան, աչքի կարմրությունը, կոնյունկտիվայի խեմոզը և եղջերաթաղանթի բորբոքումը։

Տարբերակիչ ախտորոշում

Որոշ ավելի լուրջ դեպքերում, ինչպիսիք են վարակիչ կերատիտը, փականկյուն գլաուկոման կամ ծիածանաբորբը, կարող է դիտվել աչքի կարմրություն։ Դրանք պահանջում են ակնաբույժի հսկողություն։ Այդ դեպքերը ներառում են հետևյալ նշանները՝ տեսողության անկում, լույսի նկատմամբ բարձրացած զգայունություն, աչքը բաց պահելու անկարողությունը, բիբը չի արձագանքում լույսին, ինչպես նաև ծանր գլխացավ, սրտխառնոց։ Դիտվում է նաև լուսավախություն։ Այնուամենայնիվ, եթե այդ ախտանիշներից որևէ մեկը նկատելի է,պետք է հաշվի առնել այնպիսի հիվանդություններ, ինչպիսիք են գլաուկոման, ուվեիտը, կերատիտը և նույնիսկ մենինգիտը։

Կարմիր կամ ցավոտ աչքի տարբերակչ ախտորոշումը ներառում է

• Եղջերաթաղանթի քերծվածք
• ենթակոնյունկտիվային արյունահոսություն
• Պինգվենկուլա
• Բլեֆարիտ
• Դակրոցիստիտ
• Կեռատոկոնյունկտիվիտիս սիկկա (չոր աչքի համախտանիշ)
• Կերատիտ
• Հասարակ հերպես
• Հերպես Զոստեր
• Էպիսկլերիտ - մի բորբոքային վիճակ, որը նմանատիպ տեսք է առաջացնում ինչպես կոնյունկտիվիտը, սակայն ընթանում է առանց արցունքահոսության կամ արտազատուկի
• Ուվեիտ
• Սուր փականկյուն գլաուկոմա
• Էնդօֆթալմ

Ամենաարդյունավետ կանխարգելումը լավ հիգիենան է, հատկապես պետք է խուսափելը վարակված ձեռքերով աչքերը տրորելուց։ Ադենովիրուսի, Haemophilus influenzae-ի, պնևմոկոկի և Neisseria meningitidis-ի դեմ պատվաստանյութը նույնպես արդյունավետ է։

Հաստատվել է Պովիդոն յոդի աչքի լուծույթի կանխարգելիչ ազդեցությունը նորածին կոնյունկտիվիտի համար։ Այն ավելի լայնորեն կիրառում է ստանում գլոբալ առումով, ցածր գնի շնորհիվ։

Կոնյունկտիվիտը լավանում է առանց բուժման՝ դեպքերի 65%-ի մոտ, 2-5 օրվա ընթացքում։ Հակաբիոտիկների նշանակումը շատ դեպքերում անհրաժեշտ չէ։

Վիրուսային

Վիրուսային կոնյունկտիվիտը սովորաբար ինքնալավացող է և չի պահանջում բուժում։ Հակահիստամինային (օրինակ՝ դիֆենհիդրամին) կամ պարարտ բջիջների կայունացուցիչների (օրինակ՝ քրոմոլին) պրեպարատները կարող են օգտագործվել ախտանիշները մեղմացնելու համար։ Պովիդոն-յոդինը առաջարկվել է որպես բուժում, սակայն 2008 թ.-ի դրությամբ նրա արդյունավետությունը հաստատող ապացույցներ եղել են աղքատ։

Ալերգիկ

Ալերգիկ կոնյունկտիվիտի ժամանակ, գլուխ կախած վիճակում կատարվում է սառը ջրով լվացում, որը նեղացնում է մազանոթները։ Մեղմ դեպքերում արհեստական արցունքները երբեմն թեթևացնում են վիճակը։ Ավելի ծանր դեպքերում կարող են նշանակվել ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային և հակահիստամինային դեղեր։ Կայուն ալերգիկ կոնյունկիվիտը կարող է պահանջել նաև ստերոիդ կաթիլներ։

Բակտերիալ

Բակտերիալ կոնյունկտիվիտը սովորաբար առանց բուժման լավանում է։ Տեղային հակաբիոտիկները կարող են անհրաժեշտ լինել միայն այն դեպքում, երբ 3 օր հետո որևէ բարելավում չի նկատվում։ Ոչ մի լուրջ հետևանք չի նկատվել ինչպես բուժմամբ, այնպես էլ առանց դրա։ Քանի որ հակաբիոտիկները արագացնում են բակտերիալ կոնյունկտիվիտի բուժումը, դրանց օգտագործումը կարող է դիտարկվել։ Հակաբիոտիկները նաև խորհուրդ են տրվում նրանց, ովքեր կրում են կոնտակտային ոսպնյակներ, ունեն իմունային անբավարարություն, ունեն հիվանդություն, որը պայմանանավորված է խլամիդիայով կամ գոնորեայով, ունեն ցավ կամ առատ արտազատուկ։ Գոնորեային և խլամիդիալ վարակները պահանջում են հակաբիոտիկներ և՛ ներքին ընդունման ձևով, և՛ տեղային։

Հակաբիոտիկի ընտրությունը կախված է վարակը հարուցող բակտերիայի շտամից կամ հավանական շտամից։ Ֆտորքինոլոնները, նատրիումի սուլֆացետամիդը, կամ տրիմետոպրիմ/պոլիմիքսինը կարող են օգտագործվել, սովորաբար 7-10 օր։ Մենինգոկոկային դեպքերը կարող են նաև բուժվել համակարգային պենիցիլինով, քանի դեռ հարուցիչը զգայուն է պենիցիլինի նկատմամբ։

Պովիդոն յոդով բուժման ժամանակ, հետազոտությունների արդյունքում, նկատվել է որոշակի արդյունավետություն բակտերիալ և խլամիդիալ կոնյունկտիվիտի բուժման մեջ, և դա հնարավոր է այն վայրերում, որտեղ տեղային հակաբիոտիկները անհասանելի են կամ թանկ։

Քիմիական

Կոնյունկտիվիտը, որը առաջացել է քիմիական նյութերից բուժվում է Ռինգերի լակտատի կամ աղի լուծույթի լվացումներով։ Քիմիական վնասվածքները, հատկապես ալկալիային այրվածքները, բժշկական արտակարգ իրավիճակներն են, քանի որ դրանք կարող են հանգեցնել ծանր սպիների և ներակնային վնասվածքների։ Քիմիական նյութերի առաջացրած կոնյունկտիվիտի ժամանակ չպետք է դիպչել աչքերին, որպեսզի քիմիական նյութը չտարածվի։

Կոնյունկտիվիտը ամենատարածված աչքի հիվանդությունն է։ Հիվանդացության մակարդակը կապված է հիմնական պատճառական գործոնից, որը փոփոխվում է կախված տարիքից և տարվա եղանակից։ Սուր կոնյունկտիվիտը առավել հաճախ հանդիպում է նորածինների, դպրոցական տարիքի երեխաների և տարեցների մոտ։ Վարակիչ կոնյունկտիվիտի ամենատարածված պատճառը վիրուսայինն է։

Գնահատված է, որ սուր կոնյունկտիվիտով ամեն տարի ԱՄՆ-ում հիվանդանում է 6 միլիոն մարդ։

Նկատվել են որոշ սեզոնային միտումներ կոնյունկտիվիտի տարբեր ձևերի առաջացման մեջ։ Բակտերիալ կոնյունկտիվիտով վարակվածությունը իր գագաթնակետին է հասնում դեկտեմբերից ապրիլ ամիսներին, վիրուսայինը՝ ամռան ամիսներին, իսկ ալերգիկ կոնյունկտիվիտը առավել տարածված է ողջ գարնան և ամռան ընթացքում։

Ադենովիրուսը առաջին անգամ առանձնացրել է Ռոուն 1953 թվականին։ Երկու տարի, Յավեցը հրապարակեց համաճարակային կերատոկոնյունկտիվիտը^{: 473}: Հիվանդության համար Հնդկաստանում հաճախ օգտագործվող խոսակցական տերմինն է "Մադրասի աչք"-ը։

Կոնյունկտիվիտը առաջացնում է սոցիալական և տնտեսական բեռ։ Բակտերիալ կոնյունկտիվիտի բուժման ծախսը գնահատվում է տարեկան 377 միլիոն դոլարից մինչև 857 միլիոն դոլար։ ԱՄՆ-ում առաջնային բուժօգնության օղակ այցելությունների մոտավորապես 1%-ը կապված է կոնյունկտիվիտի հետ։ Սուր կոնյունկտիվիտով բոլոր մարդկանց մոտավորապես 70%-ը դիմում են և ստանում են առաջնային և շտապ օգնություն։